益敏輝，金志軍

(1. 第二軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院，上海 200003；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬上海第七人民醫(yī)院，上海 200137)

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血是圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)卵巢功能衰退，不能產(chǎn)生正常成熟的卵泡，導致女性周期性的激素分泌出現(xiàn)紊亂，導致月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量的無規(guī)律變化，稱為“圍絕經(jīng)期功血”。圍絕經(jīng)期功血是婦科常見病和多發(fā)病，常由于患者精神緊張、勞累、環(huán)境變化和營養(yǎng)不良等誘發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學治療常采用止血和性激素治療等方法，止血快，但易復發(fā)，毒副作用大，患者的依從性差[1]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥治療功血具有明顯的優(yōu)勢[2]。我院采用宮血寧湯聯(lián)合非司酮治療圍絕經(jīng)期功血取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年6月—2016年6月在上海中醫(yī)藥大學附屬上海第七人民醫(yī)院治療的圍絕經(jīng)期功血患者94例，均符合圍絕經(jīng)期功血的診斷標準，子宮內(nèi)膜增厚超過5 mm，患者為圍絕經(jīng)期，治療前3個月未使用任何激素和免疫抑制劑；患者有月經(jīng)增多，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長和貧血等臨床表現(xiàn)；所有患者均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。排除標準：子宮存在器質(zhì)性病變者；心肝腎等重要臟器功能不全；對藥物過敏；惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組47例。其中觀察組年齡45～55(50.34±3.67)歲；病程0.5～3(1.26±0.64)年；根據(jù)貧血程度分為輕度29例，中度16例和重度2例；根據(jù)刮宮病理分為單純型增生25例和增殖期子宮內(nèi)膜22例。對照組年齡44～56(50.76±4.16)歲，病程0.4～3(1.35±0.72)年；根據(jù)貧血程度分為輕度31例，中度15例和重度1例；根據(jù)刮宮病理分為單純型增生23例和增殖期子宮內(nèi)膜24例。2組年齡、病程、貧血程度和子宮內(nèi)膜病理比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組予以米非司酮治療，10 mg口服，每天1次，連用3個月。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以宮血寧湯治療，組方：黃芪30 g，血余炭和白術(shù)各15 g，棕櫚炭、炒蒲黃、側(cè)柏炭、地榆炭和炒槐花各10 g，砂仁、炙升麻、炙甘草和炒防風各6 g。根據(jù)辨證，氣虛者加重黃芪到50 g，血瘀者加當歸10 g和赤芍10 g，虛熱者加生地10 g、丹皮10 g和旱蓮草15 g，虛寒者加附子15 g、艾葉10 g和炮姜5 g。水煎沖服，每日1劑，分2次服用，連用3個月為1個療程。

1.3療效評價 所有患者治療6個月后進行療效評價?；颊呶闯霈F(xiàn)陰道異常流血，癥狀和體征完全消失為治愈；未出現(xiàn)異常的陰道出血，其他癥狀和體征未完全消失為顯效；月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量較前明顯減少，經(jīng)期明顯縮短，其他癥狀和體征仍存在為有效；月經(jīng)周期、經(jīng)量和經(jīng)期仍異常，較治療前未見明顯改善為無效。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4血液標本的留取和指標的檢測 治療前和治療后取空腹肘靜脈血15 mL，放入抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，收集血清，置于-70 ℃冰箱中保存。觀察凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)。血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)采用全自動生化儀進行檢測。采用ELISA法測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)和雌激素(E2)水平。用人FSH、LH、P和E2抗體包裹微孔板，制成固態(tài)相，加入血清樣品，在與HRP標記的FSH、LH、P和E2抗體結(jié)合，形成抗原-抗體-酶標記抗體復合物，經(jīng)洗滌后加底物顯色。用酶標儀在450 nm處測定吸收光(OD值)，通過標準曲線計算出樣品的濃度。觀察2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、Hb、APTT、PT、TC、TG、HDL、LDL、FSH、LH、P和E2水平的變化。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

注：①與對照組比較，2=4.681,P<0.05。

2.22組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、Hb、APTT和PT水平比較 2組治療前子宮內(nèi)膜厚度、Hb、APTT和PT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，2組治療后子宮內(nèi)膜厚度均較治療前明顯降低(P均<0.05)，Hb均較治療前明顯升高(P均<0.05)，觀察組降低或者升高水平更為明顯(P均<0.05)，對照組治療后APTT、PT與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、Hb、APTT和PT水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血脂水平比較 2組治療前TC、TG、HDL和LDL水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后對照組TC、TG、HDL、LDL與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，觀察組的TC、TG和LDL水平較治療前和對照組明顯降低(P均<0.05)，HDL水平較治療前和對照組明顯升高(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血脂水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后性激素水平比較 2組治療前FSH、LH、P和E2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，2組治療后FSH、LH、P、E2均較治療前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組降低水平較對照組更為明顯(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組治療前后性激素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(功血)是婦科內(nèi)分泌常見病、多發(fā)病，其發(fā)病機制是由下丘腦-垂體-卵巢軸出現(xiàn)功能失調(diào)，導致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度的紊亂，導致圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)卵巢功能衰退，垂體的反應能力下降，無法排卵，身體內(nèi)只有雌激素，而孕激素由于卵泡退化和排卵，而出現(xiàn)消失，最終出現(xiàn)雌激素突破性出血。隨著出血量的增大，引起一系列的并發(fā)癥(貧血和感染等)的發(fā)生。20%的絕經(jīng)過渡期婦女可出現(xiàn)無排卵型功血。目前的治療方法主要有：診斷性刮宮術(shù)，可以去除內(nèi)膜，以此刺激子宮引起宮縮，實現(xiàn)止血的目的；另一個方法是根據(jù)下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，利用藥物或者反射性調(diào)整軸間各器官的反饋作用，從而達到恢復月經(jīng)的目的。過去臨床對圍絕經(jīng)期功血的藥物治療方法采用孕激素內(nèi)膜脫落法、合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和應用抗纖溶止血藥，但均存在用藥時間長、服藥量大、不良反應多的問題。近年來的研究將米非司酮運用到圍絕經(jīng)期功血的治療中。現(xiàn)已經(jīng)證實米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血不僅能作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，而且還通過作用于卵巢顆粒細胞，促使其凋亡，并增加閉鎖卵泡數(shù)，從而改變子宮內(nèi)膜受到異常性激素的刺激，從而改變其增生過程[3]。但由于圍經(jīng)期女性常常合并高血壓、糖尿病和心腦血管疾病，一定程度上限制了米非司酮的運用。為了減少米非司酮的不良反應，提高療效，目前臨床聯(lián)合中藥治療已經(jīng)成為一種趨勢，并取得了較好的療效[4]。本研究采用宮血寧湯聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血療效較好。

宮血寧湯方中黃芪中具有補氣固表，利尿排毒，益氣補中等功效，現(xiàn)代藥理學認為黃芪中含有黃芪皂甙，黃酮，多種氨基酸和微量元素，具有明顯增加心臟收縮力，擴張冠狀動脈，保護心臟和改善心功能的作用，臨床上常常用于提供機體的免疫功能，抗菌抗病毒方面的治療[5-6]；血余炭主要成分為優(yōu)質(zhì)蛋白，現(xiàn)代藥理學認為具有明顯縮短凝血時間，并且對細菌具有明顯的抑制作用[7]；白術(shù)具有補氣健脾，止汗和安胎的作用，現(xiàn)代藥理學認為其方揮發(fā)油，白術(shù)三醇，維生素等成分，具有抗衰老、調(diào)節(jié)胃腸動力和促進子宮平滑肌縮收的功能；棕櫚炭具有收斂止血作用，現(xiàn)代藥理學認為其含有大量纖維和鞣質(zhì)，并有豐富的金屬元素，具有收縮子宮和止血的作用等。除此之外，還根據(jù)患者辨證分型予以中藥加減，若氣虛者，予以補氣，本方中加重黃芪用量；血瘀予以行氣、活血藥，故加當歸和赤芍；虛熱者加生地、丹皮和旱蓮草；虛寒者加附子、艾葉和炮姜。

現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，宮血寧湯的止血功效可能與下列因素有關(guān)[8-9]：宮血寧湯具有類似垂體后葉素的作用，通過直接興奮子宮平滑肌，促進子宮收縮，達到止血的目的；通過收縮血管，促進血小板數(shù)量的增加和血小板的聚集，縮短凝血時間，從而達到止血的目的。本研究發(fā)現(xiàn)宮血寧湯可降低子宮內(nèi)膜的厚度，縮短凝血時間，從而減少陰道的不規(guī)律流血，提高機體的血紅蛋白水平?？赡芘c中藥成分中的側(cè)柏炭、地榆炭和棕櫚炭組分相關(guān)。脂肪是重要的內(nèi)分泌器官，可以分泌大量的代謝因子如脂連素、瘦素等，否則直接影響人體的內(nèi)分泌代謝，高血脂癥患者機體內(nèi)有活性的雌激素水平升高，而機體缺乏孕激素的對抗，導致機體性激素紊亂，出現(xiàn)功血[10-11]。本研究結(jié)果表明宮血寧湯能夠改善患者的血脂代謝紊亂，故有助于降低圍絕經(jīng)期功血患者心腦血管疾病的風險。圍絕經(jīng)期功血患者由于卵巢的儲備功能降低，排卵功能減弱，卵泡雖有發(fā)育，但不成熟不排卵，孕激素水平低，雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜增生，體內(nèi)的雌激素水平呈波動狀態(tài)，出現(xiàn)子宮不規(guī)則脫落，導致經(jīng)量過多[12-13]。米非司酮不僅能夠拮抗孕激素，而且具有非競爭性的拮抗雌激素，減少內(nèi)膜組織中的雌孕激素受體的表達，促進子宮內(nèi)膜萎縮[14]。本研究結(jié)果還表明宮血寧湯聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血較單純米非司酮降低FSH、LH、P和E2效果更為明顯，提示宮血寧湯聯(lián)合米非司酮具有協(xié)同作用，有效調(diào)控激素水平和控制出血。

總之，宮血寧湯聯(lián)合米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血增強了療效，對機體的凝血功能和下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂具有良好的調(diào)節(jié)作用，值得推廣，為圍絕經(jīng)期功血的治療提供了重要理論，實用和臨床價值。本研究也有其不足之處，由于病例數(shù)仍較少，在同一個醫(yī)療機構(gòu)研究，后期需要開展多中心臨床研究，擴大病例數(shù)，提高可信度。