易 燕，王 昊

(湖北省十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000)

腦性癱瘓(CP)是嬰幼兒在胚胎時期或生長過程中大腦受到損傷后導致的一組臨床綜合征，其中肌張力低下型是較為少見的類型[1]，除具有持續(xù)性運動功能障礙、活動受限等腦性癱瘓常見癥狀外，還伴有肌張力降低、自主運動缺乏、運動發(fā)育落后、平衡控制能力差等癥狀。以往多通過注射肉毒毒素[2]、矯形器矯正[3]、石膏固定[4]等方法來改善患兒癥狀，解除肌肉緊張和痙攣，但上述方法更適用于痙攣型腦性癱瘓患兒，對于肌張力低下型腦性癱瘓患兒效果較差[5]，亟需尋找新的治療方法。本研究觀察了康復訓練聯合醒腦益智方治療肌張力低下型腦性癱瘓的療效及對患兒轉化生長因子β1(TGF-β1)和神經重塑相關因子表達的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2014年12月于我院住院治療的肌張力低下型腦性癱瘓患兒52例，其中男28例，女24例；年齡6～26 (13.7±4.3)個月；腦性癱瘓粗大運動功能分級系統(GMFCS)級別Ⅲ級22例，Ⅳ級30例。所有患兒均根據2006年第二屆全國兒童康復暨第九屆全國兒童腦癱康復學術會上制定的診斷標準[6]確診為腦性癱瘓(肌張力低下型)，患兒的家長均對本研究知情同意并自愿參加，簽署知情同意書。排除嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者，6個月內曾行重大手術治療者，存在嚴重認知功能障礙及無法配合治療者。將52例肌張力低下型腦癱患兒隨機分為觀察組26例和對照組26例，2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 對照組患兒給予傳統康復方法治療，包括物理治療30 min/次,作業(yè)治療30 min/次,語言訓練50 min/次,按摩15 min/次,理療20 min/次，所有康復項目均每日1次，連續(xù)治療2個月。觀察組在對照組治療基礎上給予醒腦益智方治療，方藥組成：熟地15 g、淮山藥15 g、山茱萸15 g、澤瀉12 g、丹皮12 g、茯苓10 g、制附子6 g、肉桂12 g、鹿角膠10 g、菟絲子12 g、益智仁12 g、懷牛膝12 g、刺五加12 g、石菖蒲6 g、遠志6 g、升麻6 g,每日1劑，水煎，早晚分2次口服，連續(xù)治療2個月后評價療效。

1.3觀察指標 ①采用粗大運動功能評定量表(GMFM)[7]和坐位平衡功能量表(SAS)[8]分別于治療前后對2組患兒的粗大運動功能和平衡功能進行評價。②分別于治療前后測量2組患兒左右足跟與髖關節(jié)的連接線與桌面的角度(即跟耳實驗)、足背屈角和股角評價肌張力的改善情況。③采用Gesell發(fā)育診斷量表[9]分別于治療前后對2組患兒的發(fā)育商進行評估，主要從動作能發(fā)育商、應物能發(fā)育商、言語能發(fā)育商和應人能發(fā)育商4個方面進行評價。④采用酶聯免疫吸附試驗法檢測2組患兒血清TGF-β1、神經重塑相關因子神經生長因子(NGF)、膠質源性神經營養(yǎng)因子(GDNF)及Th1型細胞因子腫瘤壞死因子(TNF-α)、Th2型細胞因子白細胞介素(IL)-10水平。

2 結 果

2.12組治療前后GMFM及SAS評分比較 治療前，2組GMFM和SAS評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組GMFM和SAS評分均顯著增加(P均<0.05)，且觀察組治療后GMFM和SAS評分顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后GMFM及SAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后肌張力情況比較 治療前，2組跟耳實驗角度、足背屈角和股角比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組跟耳實驗角度顯著增高(P均<0.05)，足背屈角和股角顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肌張力情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后發(fā)育商情況比較 治療后，2組各項發(fā)育商均顯著增高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后發(fā)育商情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血清TGF-β1及NGF、GDNF水平比較 治療后，2組血清TGF-β1及NGF、GDNF水平均顯著增高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清TGF-β1及NGF、GDNF水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后Th1型及Th2型細胞因子水平比較 治療后，觀察組血清TNF-α水平顯著低于治療前及對照組(P均<0.05)，IL-10水平顯著高于治療前及對照組(P均<0.05)，而對照組治療前后血清TNF-α及IL-10水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表6。

表6 2組治療前后Th1型及Th2型細胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

小兒腦性癱瘓的發(fā)病率為0.1%～0.5%，由于小兒出生后就伴有運動障礙及姿勢異常等腦損傷或發(fā)育缺陷，隨著年齡的增長，還可出現智力低下、癲癇、驚厥、言語障礙等并發(fā)癥[10]，若不積極治療，可導致患兒殘疾。肌張力低下型腦癱主要為軀干核心肌群及四肢的肌張力低下，肌力減退，無法做到坐位平衡，往往需要采取“W”狀的姿勢維持坐姿，由于上肢使用較多，極易影響上肢的發(fā)育，導致異常姿勢。該病雖然在臨床上發(fā)病率較低，但由于患兒肌張力低下，抗重力伸展能力缺乏，肌肉長期處于低緊張狀態(tài)，在進行康復治療過程中改善這種狀態(tài)較為困難，治療效果較差。因此，亟待尋求有效治療手段。

小兒肌張力低下型腦癱可被歸屬于中醫(yī)學的“五遲”“ 五軟”范疇[11]。其病機多為先天稟賦不足，腎精虧虛，不能充于腦竅，導致腦髓不充，智力低下，腎精不足，精血同源，日久肝脾受損，肝血虛不能柔筋，脾主肌肉，脾虛則肌肉無法充養(yǎng)，導致肌肉松弛、萎軟無力[12]。因此，治療應以補腎養(yǎng)肝、益精填髓、補脾益智為原則。醒腦益智方是本院的協定處方，是由金匱腎氣湯加減化裁而來，方中熟地、淮山藥、山茱萸、菟絲子、懷牛膝、刺五加補腎益精、強筋健骨，澤瀉、丹皮滋陰瀉火、疏肝解郁，石菖蒲、遠志益智安神、交通心腎，制附子、肉桂溫補腎陽，鹿角膠、益智仁、茯苓滋腎養(yǎng)血、益氣健脾養(yǎng)陰，升麻引清陽之氣上升，入腦竅以更好地發(fā)揮療效。諸藥合用共奏補腎養(yǎng)肝、益精填髓、補脾益智之功效。本研究在常規(guī)康復治療基礎上給予醒腦益智方治療后，觀察組粗大運動能力、平衡能力、肌張力及各項發(fā)育商均顯著優(yōu)于治療前及對照組，說明聯合醒腦益智方治療顯著改善了患兒肌張力低下情況，增強了肌力和張力，提高了肢體的運動和平衡能力及智力。

相關研究表明，TGF-β1在腦癱患兒的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[13]。TGF-β1具有抑制免疫炎癥反應，營養(yǎng)腦神經，促進腦血管的再生與修復，促進受損的腦神經組織修復，抗氧化應激等多種作用，從而發(fā)揮神經保護功能[14]。陶維元等[15]報道腦癱新生兒血清TGF-β1水平顯著降低，而經治療后其水平顯著增高，患兒的病情也得到有效改善，提示TGF-β1水平可作為反映急性腦損傷的重要生物學指標。NGF是人體重要的神經細胞生長調節(jié)因子之一，具有營養(yǎng)神經元和促突起生長的雙重功效[16]，并可通過調節(jié)神經生長相關蛋白的表達，重建突觸聯系，發(fā)揮保護神經元的作用，并可與相應受體特異性地結合，促進腦干細胞發(fā)育分化成不同功能的神經元，促進神經纖維和神經遞質的合成和生長，在腦發(fā)育的神經系統發(fā)育中發(fā)揮重要作用。GDNF是從大鼠膠質細胞系B49中提取純化的蛋白質，具有神經營養(yǎng)作用，其對包括中樞和外周運動神經元、感覺神經元及交感神經元等在內的各種神經元均有神經營養(yǎng)作用，可促進神經元的增殖、活化、再生，并可促進軸突的形成與重塑，使神經元突觸重塑[17]。另外腦癱患兒體內存在T細胞亞群功能的平衡失調，其中，Th1型細胞因子TNF-α過度表達，Th2型細胞因子IL-10低表達，導致腦癱患兒機體存在細胞毒免疫反應亢進而體液免疫反應較弱的狀態(tài)，加重腦癱患兒腦組織的炎性損傷[18]。本研究結果顯示，在常規(guī)康復治療基礎上給予醒腦益智方治療后，觀察組TGF-β1、NGF、GDNF、IL-10水平均顯著高于治療前及對照組，TNF-α水平明顯低于治療前及對照組。提示醒腦益智方治療肌張力低下型腦癱可減輕腦損傷，保護受損腦神經，促進腦損傷后神經修復和功能重塑，且可顯著抑制免疫炎性因子的表達，促進T細胞亞群功能恢復平衡。

綜上所述，康復訓練聯合醒腦益智方可有效提高肌張力低下型腦癱患兒粗大運動能力和平衡能力，改善肌力和肌張力，提高患兒智力發(fā)育商，可能與提高腦癱患兒血清TGF-β1、NGF、GDNF水平來減輕腦損傷，保護受損腦神經，促進腦損傷后神經修復和功能重塑及顯著抑制免疫炎性因子的表達，促進T細胞亞群功能恢復平衡有關，值得臨床借鑒運用。