郭 靜， 李從榮

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430060）

我國的抗菌藥物濫用現(xiàn)象一直比較嚴(yán)重。近年來，隨著臨床廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛使用及各種侵入性操作的普及，細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升，多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）菌的比例更是不斷增加[1]。MDR的定義為：對臨床3類或3類以上的抗菌藥物同時(shí)耐藥[2]。據(jù)報(bào)道，MDR的增加極大地提高了臨床手術(shù)切口感染率、傷口感染率以及燒傷患者的感染和死亡率[3]。因此，分析細(xì)菌感染的分布情況及對常用抗菌藥物的細(xì)菌耐藥程度，對于減少感染病例的發(fā)生，降低MDR菌選擇用藥的壓力至關(guān)重要。本研究針對武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院患者檢出的MDR菌的感染情況和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

1 材料和方法

1.1 資料來源

MDR菌的監(jiān)測資料來自于武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心微生物室2016年3月—2017年3月臨床住院患者樣本的檢測結(jié)果。住院患者送檢的各種培養(yǎng)樣本包括痰、血液、中段尿、分泌物、體液、膿液等，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)

采用Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（美國BD公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)，同時(shí)采用K-B法和E-test法作為藥物敏感性試驗(yàn)的補(bǔ)充，藥物敏感性試驗(yàn)紙片購自英國Oxiod公司。以美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2017年版相關(guān)文件為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 MDR菌判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）》[4]來篩選MDR。

1.4 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853），均購自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 檢出病原菌構(gòu)成比

2016年3月—2017年3月武漢大學(xué)人民醫(yī)院共檢出7 402株病原菌，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為4 002株（54.07%）、2 862株（38.66%）、538株（7.26%）。分離率居前4位的分別為大腸埃希菌1 467株（19.82%）、金黃色葡萄球菌575株（7.76%）、肺炎克雷伯菌516株（6.97%）和鮑曼不動(dòng)桿菌506株（6.83%）。真菌中以白念珠菌和光滑念珠菌居多，分別為261株（3.52%）、95株（1.28%）。見表1。

表1 7 402株病原菌的構(gòu)成比

2.2 MDR的檢出情況

各類樣本中共檢出MDR菌1 701株，檢出率為22.99%。其中重點(diǎn)監(jiān)測的7種MDR菌比例分別為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（extendedspectrum beta-lactamase-Escherichia coli，ESBLEco）666株（39.15%）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）382株（22.50%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）253株（14.87%）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌（extended-spectrum beta-lactamase-Klebsiella pneumoniae，ESBL-Kpn）125株（7.34%）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）125株（7.34%）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenemresistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）110株（6.46%）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant Enterococcus，VRE）13株（0.76%）。見表2。

表2 1 701株MDR菌的構(gòu)成比

2.3 MDR菌的科室和樣本分布情況

MDR菌主要分布在普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科等，這些科室分別檢出MDR菌587株（35.34%）、199株（11.98%）、170株（10.23%）和146株（8.78%）。而重點(diǎn)關(guān)注的6種MDR菌主要分離自痰液、中段尿、分泌物和血液等樣本，痰液檢出率最高。見表3、表4。

表3 MDR菌的科室分布情況 （株）

2.4 4種革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南耐藥率最低，分別為1.43%、1.31%；肺炎克雷伯菌對亞胺培南（11.82%）、美洛培南（11.82%）的耐藥率則相對升高，對阿米卡星的耐藥率最低（10.52%）；鮑曼不動(dòng)桿菌對黏菌素、替加環(huán)素最敏感，耐藥率分別為0.87%、7.44%，除米諾環(huán)素（20.10%）外，鮑曼不動(dòng)桿菌對其他抗菌藥物的耐藥率基本保持在70.00%以上；銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率均低于23.00%。見表5。

表4 MDR菌的樣本分布情況 [株（%）]

表5 4種主要革蘭陰性菌的耐藥率 [株（%）]

2.5 3種革蘭陽性菌的耐藥情況

金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧及奎奴普丁/達(dá)福普汀最為敏感，耐藥率均在1.00%以下；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的糞腸球菌，但其對利福平、紅霉素、四環(huán)素耐藥率較高，分別為88.02%、75.00%、85.82%；屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧已產(chǎn)生耐藥菌株，耐藥率分別為0.87%、0.29%。見表6。

表6 3種革蘭陽性菌的耐藥率 [株（%）]

3 討論

了解武漢大學(xué)人民醫(yī)院MDR菌感染的分布情況對于減少醫(yī)院獲得性感染和降低耐藥性至關(guān)重要。本研究從患者各類樣本中培養(yǎng)出7 402株非重復(fù)病原菌，其中包括1 701株MDR菌，檢出率為22.99%，與武漢大學(xué)人民醫(yī)院楊勇文等[5]的監(jiān)測結(jié)果相比升高了2.05%，主要包括有ESBL-Eco 666株（39.15%）、CRAB 382株（22.50%）、MRSA 253株（14.87%）、ESBLKpn 125株（7.34%）、CRE 125株（7.34%）、CRPA 110株（6.46%）等，表明ESBL-Eco、CRAB、MRSA已經(jīng)成為醫(yī)院感染中最主要的MDR菌，這與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道一致[6-8]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院MDR菌主要分布在普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科等，其中普外科以ESBL-Eco為主，而CRAB具有明顯的科室分布特點(diǎn)，主要集中在普外科和重癥醫(yī)學(xué)科，這2個(gè)科室中重癥患者居多，侵襲性操作較為頻繁，因而極易導(dǎo)致患者體內(nèi)的條件致病菌成為重要的醫(yī)院感染病原菌。MDR菌的樣本來源主要以痰液和中段尿?yàn)橹鳎狄簶颖局械腗DR菌主要是鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌，中段尿樣本中則主要以ESBL-Eco和ESBL-Kpn為主，但痰液、中段尿樣本易被定植菌污染，若樣本采集過程不規(guī)范，有可能影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性，因此應(yīng)嚴(yán)格按照無菌要求采集臨床樣本[9]。

碳青霉烯類藥物的作用機(jī)制為抑制細(xì)胞壁黏肽合成酶即青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding protein，PBP）的合成，從而使細(xì)菌胞壁缺損、菌體膨脹，最終導(dǎo)致胞質(zhì)滲透壓改變而引發(fā)細(xì)胞溶解殺滅細(xì)菌，是一類抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、毒性低、耐酶且穩(wěn)定的抗菌藥物[10]。但由于CRE在全世界的普及，碳青霉烯類藥物的有效性正面臨越來越多的挑戰(zhàn)。希臘曾是全球范圍內(nèi)碳青霉烯類耐藥率升高最快的國家，在2001—2008年間，希臘的碳青霉烯類耐藥率從低于1%增長至30%，重癥監(jiān)護(hù)病房中甚至達(dá)到60%[11]。在武漢大學(xué)人民醫(yī)院，大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南最敏感，耐藥率分別為1.43%、1.31%，對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林耐藥率則較高，均在70.00%以上。肺炎克雷伯菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為90.24%、78.70%，對其他抗菌藥物的耐藥率均低于45.00%。臨床上鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重，根據(jù)2005—2014年不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，2005年鮑曼不動(dòng)桿菌就開始對臨床上大多數(shù)抗菌藥物耐藥，對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物的耐藥率均在60.00%以上[12]，而本研究也發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在70.00%以上，耐藥率更高。2015年鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率已接近70.00%[13]，而本研究發(fā)現(xiàn)其對亞胺培南、美洛培南耐藥率已達(dá)74.73%、73.68%。銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物的耐藥率均低于23.00%，對氨基糖苷類藥物最敏感，對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為6.84%、2.86%。攜帶mecA基因的金黃色葡萄球菌可介導(dǎo)對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥，該基因可編碼PBP 2a，其與β內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力極低，而PBP具有促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，使β內(nèi)酰胺類抗菌藥物不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成[9]，從而產(chǎn)生耐藥。本研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率達(dá)到94.05%、98.71%，對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧依然保持高敏感性。本研究還發(fā)現(xiàn)13株VRE，VRE對萬古霉素的耐藥性多數(shù)是由位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。

綜上所述，武漢大學(xué)人民醫(yī)院MDR菌感染現(xiàn)狀不容小覷。為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，我們應(yīng)加強(qiáng)對MDR菌的監(jiān)測。通過監(jiān)測分析，了解醫(yī)院環(huán)境中MDR菌的污染狀態(tài)，掌握MDR菌感染的現(xiàn)狀及變化趨勢，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)新的MDR菌，是醫(yī)院制定感染防控措施的重要依據(jù)，同時(shí)還可指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，減輕抗菌藥物的選擇壓力。