李世榮， 蔣曉飛

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗科，上海 200040）

氣單胞菌和鄰單胞菌廣泛分布在池水或污水中，可在青蛙及淡水魚中檢出，不僅會使動物致病，同時也可致人腹瀉[1]。近年來，氣單胞菌及鄰單胞菌引起的腸道內(nèi)感染日益受到臨床重視，但實驗室對腹瀉患者的糞便細(xì)菌培養(yǎng)通常只注重沙門菌和志賀菌的檢測，常常忽視氣單胞菌、鄰單胞菌及其他病原性弧菌的檢出，誤認(rèn)為此類感染患者是非致病菌感染。即便檢出，臨床醫(yī)生通常也經(jīng)驗性地使用頭孢類或喹諾酮類藥物，導(dǎo)致未針對病因?qū)嵤┯行е委?，從而耽誤患者病情。為此，我們對2007—2016年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院糞便樣本中分離出的氣單胞菌和鄰單胞菌的流行病學(xué)分布和耐藥情況進(jìn)行了總結(jié)。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

2007—2016年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腸道門診、消化科等科室臨床患者糞便樣本中分離出的氣單胞菌46株，鄰單胞菌10株（剔除同一患者同次住院第2次分離到的同種菌屬）。

1.2 菌株鑒定

分離氣單胞菌和鄰單胞菌嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行，細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact細(xì)菌鑒定儀。質(zhì)控菌株陰溝腸桿菌（ATCC 700323）、嗜麥芽窄食單胞菌（ATCC 17666）均來自于美國模式培養(yǎng)物集存庫。

1.3 體外藥物敏感性試驗

采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的紙片擴(kuò)散法藥物敏感性試驗，水解酪蛋白胨瓊脂和抗菌藥物紙片均購自英國Oxoid公司，質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、大腸埃希菌（ATCC 35218）均來自于美國模式培養(yǎng)物集存庫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織耐藥監(jiān)控網(wǎng)提供的whonet 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)耐藥率分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離

2007—2016年共分離到腸道內(nèi)致病菌209株，其中氣單胞菌46株，鄰單胞菌10株，見表1。46株氣單胞菌中嗜水氣單胞菌27株，溫和氣單胞菌10株，維也納氣單胞菌9株，見表2。

表1 腸道內(nèi)致病菌的檢出構(gòu)成比

表2 46株氣單胞菌構(gòu)成比

2.2 氣單胞菌和鄰單胞菌的流行病學(xué)分布

56例病例中，男女檢出率分別為42.9%（24例）和57.1%（32例）?；颊吣挲g1～84歲。每月均能夠分離到氣單胞菌或鄰單胞菌，其中7—10月分離率最高，達(dá)總例數(shù)的71.4%，其后依次為3—6月（16.1%），11—2月（12.5%）。在56株細(xì)菌中有27株來自于腸道門診，10株來自于消化科，19株來自于其他科室。

2.3 氣單胞菌和鄰單胞菌的耐藥性

氣單胞菌對大部分抗菌藥物已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度的耐藥，對美羅培南全敏感，2株對亞胺培南中介；鄰單胞菌對頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢吡肟全敏感，但對阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑存在不同程度的耐藥。見表3。

表3 氣單胞菌和鄰單胞菌對常用抗菌藥物的藥物敏感性

3 討論

氣單胞菌廣泛分布于水生系統(tǒng)和土壤中，占飲用水中細(xì)菌總數(shù)的1%～27%，飲用水是其潛在的感染源[2-3]，人主要通過食用被細(xì)菌污染的水或食物感染該細(xì)菌，主要表現(xiàn)為胃腸炎[4]。75.0%的氣單胞菌感染性腹瀉患者出現(xiàn)腹痛癥狀，48.1%出現(xiàn)水樣瀉，38.0%伴隨里急后重癥狀。50.0%的腹瀉患者大便白細(xì)胞陽性，其中28.8%呈典型痢疾樣表現(xiàn)[5]。本研究46株氣單胞菌中以嗜水氣單胞菌為主，共27株，占?xì)鈫伟?8.7%，是主要的腸道致病菌，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報道基本一致[5-6]。以往的檢查通常只重視常規(guī)性致病菌的分離，忽視對于氣單胞菌和鄰單胞菌的分離。本研究于糞便樣本中檢出的氣單胞菌占腸道致病菌的22.0%，遠(yuǎn)高于志賀菌（9.6%），也遠(yuǎn)高于北京（3.23%）、寧波（6.10%）等的報道[7-8]。檢出的10株鄰單胞菌中，有2株合并副溶血弧菌，8株鄰單胞菌單獨感染的患者都有不同程度的腹瀉，可見該菌也是引起腹瀉的重要病原菌。患者臨床表現(xiàn)類似志賀菌感染者，84.85%的患者腹痛明顯，多為水樣便， 少數(shù)有黏膿血便[9]。鄰單胞菌可引起感染性腹瀉和食物中毒[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，氣單胞菌或鄰單胞菌，在7—10月分離率最高，達(dá)總例數(shù)的71.4%，高發(fā)的原因與上海地處沿海，水網(wǎng)密集，居民喜食魚蝦、貝類的日常飲食習(xí)慣以及日益受污染的水源及海產(chǎn)品有關(guān)，應(yīng)引起重視，有進(jìn)一步監(jiān)測的必要。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院分離到的腸道內(nèi)氣單胞菌和鄰單胞菌對喹諾酮類、三代及四代頭孢菌素、磺胺類、氨基糖苷類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物都有不同程度的耐藥，而在其他文獻(xiàn)[5，12]的報道中，氣單胞菌和鄰單胞菌對這幾類抗菌藥物的耐藥率幾近于零，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院是上海地區(qū)的三級甲等綜合性醫(yī)院，其研究結(jié)果在東部沿海城市具有一定的代表性。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)體外藥物敏感性試驗結(jié)果有針對性地用藥，盡量避免經(jīng)驗用藥，從而提高感染性腹瀉的療效、減少耐藥菌株的產(chǎn)生。在大多數(shù)情況下，由類志賀鄰單胞菌或氣單胞菌引起腹瀉具有自限性，一般不需要抗菌藥物治療，但采用抗菌藥物治療可縮短病程，因此嚴(yán)重及長期腹瀉的患者應(yīng)該給予抗菌藥物治療。

值得我們警惕的是，本研究分離的2株氣單胞菌對亞胺培南中介。氣單胞菌的致病性及耐藥性正在不斷被認(rèn)識，其耐藥機(jī)制也在不斷探索中，法國學(xué)者M(jìn)ARCHANDIN等[12]于2003年首次報道氣單胞菌從產(chǎn)氣腸桿菌獲得TEM-24超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，其特有的AQU基因是染色體介導(dǎo)的C類β-內(nèi)酰胺酶編碼基因（Amp C酶編碼基因），可介導(dǎo)頭孢噻肟耐藥[13]，耐藥基因可通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等可移動元件在細(xì)菌之間進(jìn)行傳播，因此臨床醫(yī)生要依據(jù)體外藥物敏感性試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌株的播散。