林祥泉， 陳 虹

（福建省福州兒童醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建 福州 350005）

兒童肥胖已經(jīng)成為全球性的兒童健康問題，其發(fā)病率逐年上升[1]。肥胖兒童常伴有糖脂代謝異常，其患心血管或代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。維生素D是一種脂溶性維生素，除可調(diào)節(jié)鈣磷代謝和骨骼健康外，還有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、預(yù)防代謝綜合征等生物學(xué)效應(yīng)。目前，肥胖與維生素D之間的關(guān)系受到越來越多的關(guān)注。據(jù)報(bào)道，全球有10億人的25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平低于20 ng/mL[2-3]。近年來，越來越多的研究證明，肥胖不利于骨骼健康，這可能與多種機(jī)制影響骨代謝有關(guān)。骨超聲傳播速度（speed of sound，SOS）被廣泛用于評(píng)價(jià)兒童、孕婦等的骨密度。本研究通過測(cè)定單純性肥胖兒童血清25（OH）D水平和骨SOS值，探討肥胖與維生素D水平、骨密度的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月—2017年2月福建省福州兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的109例單純性肥胖患兒（肥胖組），其中男75例、女34例，年齡6～13歲。另選取同期福建省福州兒童醫(yī)院體檢健康的非肥胖兒童104名作為正常對(duì)照組，其中男59名、女45名，年齡6～12歲。入組標(biāo)準(zhǔn)參照李輝等[4]的報(bào)道，肥胖為體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28.0 kg/m2、非肥胖為BMI≤24.0 kg/ m2；排除其他因素引起的繼發(fā)性肥胖、佝僂病、哮喘、糖尿病、高血壓及肝、腎疾病患兒，且近期未服用明顯影響骨代謝的藥物（維生素D、鈣、類固醇激素等）。按照BMI將109例單純性肥胖患兒分為輕度肥胖組（60例）、中度肥胖組（34例）和重度肥胖組（15例），分組標(biāo)準(zhǔn)：超過正常人群標(biāo)準(zhǔn)體重的20%～29%為輕度肥胖，超過30%～50%為中度肥胖，超過50%為重度肥胖。肥胖組與正常對(duì)照組之間年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)項(xiàng)目 采集所有對(duì)象清晨空腹肘靜脈血3～4 mL，分離血清。采用ABBOTT C8000全自動(dòng)生化分析儀（美國雅培公司）檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）（己糖激酶法）、甘油三酯（triglyceride，TG）（酶法）、總膽固醇（total cholesterol，TC）（酶法）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）（比濁法）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）（比濁法）、尿酸（uric acid，UA）（酶法），試劑盒均由鄭州安圖生物公司提供。采用IMMULITE 2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國西門子公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS），采用穩(wěn)態(tài)模式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）：HOMA-IR=FBG×FINS/22.5；HOMA-IR＞3.16診斷為胰島素抵抗（insulin resistance，IR）[5]。25（OH）D水平采用cobas e411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)。

1.2.2 骨SOS測(cè)量 采用Omnisense 7000p定量骨密度超聲儀（以色列Sunlight公司）測(cè)量左側(cè)脛骨中段位置，通過探頭掃描測(cè)量部位后測(cè)得SOS值。骨SOS測(cè)量均由專人完成，每天測(cè)量前均先用標(biāo)準(zhǔn)模塊對(duì)探頭進(jìn)行校正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x ±s表示，多組間比較采用單因素方差分析。采用Pearson直線相關(guān)分析評(píng)價(jià)25（OH）D與其他指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肥胖組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

肥胖組血清UA、TG、TC、LDL-C、FBG、FINS及HOMA-IR水平明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.05），血清25（OH）D水平及骨SOS值明顯低于正常對(duì)照組（P＜0.05）。見表l。

表1 肥胖組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 （x±s）

2.2 肥胖組血清25（OH）D與其他各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，肥胖組25（OH）D與TG呈負(fù)相關(guān)（r=-0.279，P＜0.05），與FINS、FBG、HOMA-IR、UA、TC、HDL-C及LDL-C無相關(guān)性（r值分別為-0.144、-0.027、-0.144、-0.049、-0.106、0.021、-0.137，P＞0.05）。

2.3 肥胖組不同肥胖程度患兒血清25（OH）D水平及骨SOS值的比較

輕、中、重度肥胖組之間血清25（OH）D水平及骨SOS值隨著肥胖程度的增加而逐漸降低，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。見表2。

表2 輕、中、重度肥胖組25（OH）D水平及骨SOS值的比較 （x±s）

2.4 單純性肥胖患兒血清25（OH）D水平與骨SOS值的相關(guān)性

單純性肥胖患兒血清25（OH）D水平與骨SOS值呈正相關(guān)（r=0.195，P=0.043）。

3 討論

維生素D是一種脂溶性營養(yǎng)素，起到維持機(jī)體正常功能的作用，其可調(diào)節(jié)基因組中3%的基因[6]。肥胖與IR、糖耐量降低、脂質(zhì)代謝障礙等一系列代謝紊亂有關(guān)，且與骨骼和關(guān)節(jié)異常相關(guān)。近年來，學(xué)者們更加強(qiáng)調(diào)維生素D的多效性作用。因此，血清25（OH）D水平評(píng)估和采用維生素D補(bǔ)充劑治療維生素D缺乏癥可能成為臨床實(shí)踐，特別是成為兒科臨床實(shí)踐中的常規(guī)且重要的部分。相對(duì)于1，25-（OH）D、骨化三醇等指標(biāo)，血清25（OH）D被認(rèn)為是衡量體內(nèi)維生素D水平更好的指標(biāo)[7]。美國一項(xiàng)大型的研究表明，維生素D缺乏率在嚴(yán)重肥胖患兒中高達(dá)49%，且與肥胖程度成正比[8]。肥胖患者相比正常人更易發(fā)生維生素D缺乏的原因主要有：（1）肥胖個(gè)體陽光暴露時(shí)間更少；（2）1，25-（OH）D的負(fù)反饋?zhàn)饔茫唬?）脂肪組織存儲(chǔ)維生素D增多；（4）體積的稀釋作用[9]。本研究亦表明肥胖兒童血清25（OH）D水平明顯降低，且隨肥胖嚴(yán)重程度的增加而逐漸降低。

超重可導(dǎo)致兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征等疾病，增加心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。肥胖的危險(xiǎn)因素包括低HDL-C、高LDL-C、高TG、高血壓和糖耐量減低。本研究結(jié)果顯示，肥胖兒童血清HDL-C水平明顯降低，LDL-C、TG、TC、UA、HOMA-IR和胰島素水平明顯升高。肥胖對(duì)成年人健康的影響源于兒童時(shí)期，因此兒童肥胖應(yīng)受到足夠重視。有學(xué)者推測(cè)，低維生素D水平可能是代謝性疾病發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。然而，現(xiàn)有的研究大多集中在成人心血管病變晚期，且正?；蚍逝謨和木S生素D水平和代謝危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論仍存在爭(zhēng)議[11-12]。本研究相關(guān)性分析顯示，肥胖患兒25（OH）D與TG呈負(fù)相關(guān)（r=-0.279，P＜0.05），與FINS及HOMAIR均無相關(guān)性（r值分別為-0.144、-0.144，P＞0.005））。IR是肥胖的特征，亦是青春期發(fā)育正常的標(biāo)志，青春期對(duì)IR的影響已經(jīng)被闡明。AYPAK等[13]的研究結(jié)果顯示，只有青春期肥胖兒童的血清25（OH）D與IR顯著相關(guān)（r=-0.656，P＜0.05），而青春期前二者無相關(guān)性。KHADGAWAT等[14]也認(rèn)為青春期影響了血清25（OH）D水平和IR之間的關(guān)系。維生素D可能直接干擾胰島素分泌，與胰腺β細(xì)胞上維生素D受體結(jié)合，間接調(diào)節(jié)細(xì)胞外鈣水平。

肥胖對(duì)骨生長和成熟的代謝作用尚未被完全了解。目前，對(duì)維生素D和肥胖患者骨代謝之間關(guān)系的研究非常少。骨定量超聲技術(shù)通過測(cè)量骨SOS值反映骨的特性，已成為評(píng)估骨質(zhì)量和骨強(qiáng)度較好的方法[15]。目前，對(duì)肥胖患者骨量和骨密度的研究結(jié)果尚不一致。有學(xué)者認(rèn)為肥胖兒童的骨量較低[16]，也有學(xué)者認(rèn)為體重對(duì)骨密度無明顯影響[17-18]，甚至認(rèn)為肥胖兒童的骨量較高[19]。因此，肥胖患者的骨量和骨密度增加可能是由更大的機(jī)械負(fù)荷、瘦素的直接作用和/或芳香酶活性增強(qiáng)的間接作用引起的[19-21]。然而，另有研究結(jié)果顯示，肥胖兒童骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加且骨密度低下[22]。這可能與25（OH）D水平降低時(shí)，腸道對(duì)鈣的吸收明顯降低，甲狀旁腺激素水平升高有關(guān)，其直接抑制成骨細(xì)胞活性，同時(shí)間接刺激破骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨形成降低，骨吸收增加，最終引起骨強(qiáng)度下降[23]。本研究結(jié)果顯示，肥胖組25（OH）D水平及骨SOS值均明顯低于正常對(duì)照組（P＜0.05），且肥胖組25（OH）D水平與骨SOS值呈正相關(guān)（r=0.195，P=0.043），這與柯文才等[24]的報(bào)道一致。新近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，補(bǔ)充維生素D可以改善維生素D缺乏者的骨密度和總骨量[25]。SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ等[26]認(rèn)為補(bǔ)充維生素D可促進(jìn)肥胖患兒減重。

總之，單純性肥胖患兒血清25（OH）D水平和骨SOS值明顯降低，且隨肥胖程度的增加而逐漸降低。25（OH）D水平與骨SOS值呈正相關(guān)。維生素D與肥胖之間的因果關(guān)系尚待進(jìn)一步明確。由于本研究例數(shù)較少，結(jié)論還需大樣本的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)。提高維生素D水平是否可改善肥胖程度及骨密度、降低代謝綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)可能成為未來研究的熱點(diǎn)。