王 毅，王洪敏，高艷峰，劉世偉，李 偉

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是持續(xù)氣流受限，其疾病狀態(tài)可引起患者支氣管-肺組織或肺動脈血管發(fā)生病變，導致患者出現(xiàn)肺動脈高壓，進而引起慢性肺源性心臟病[1]。對于肺動脈高壓的準確檢測方法是右心導管測壓，但該方法為有創(chuàng)檢查，也不宜用于長期監(jiān)測COPD患者肺動脈壓力的變化[1]。因此，探索無創(chuàng)的良好指標評估COPD患者肺動脈壓力情況具有重要的臨床意義。目前，有研究認為，在肺動脈高壓的患者中，血漿尿鈉肽(BNP)的水平也具有反映肺動脈壓力的作用[2-4]。但BNP受到右心功能等因素的影響，對于評估肺動脈高壓存在一定的假陽性。有報道，采用胸部CT檢測肺動脈主干直徑(PA)和主動脈直徑(A)，當兩者比值>1時(PA/A>1)，患者發(fā)生肺動脈高壓的可能性較大[5]。關于PA/A評估肺動脈高壓的價值尚不明確，可見血漿BNP水平或PA/A指標單獨用于判斷肺動脈高壓均存在一定的局限性，但是兩者可否聯(lián)合應用以提高診斷肺動脈高壓的準確性有待于進一步探索。因此，本研究分析93例COPD患者的臨床資料，觀察PA/A聯(lián)合血漿BNP對于評估肺動脈高壓的價值，旨在為臨床探索更便捷、創(chuàng)傷更小的判斷肺動脈高壓的指標提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2017年6月在我院治療的COPD急性加重患者93例。納入標準：①患者既往均進行過肺功能檢查，明確診斷為COPD；②此次就診的咳嗽咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀加重已經(jīng)超過日常變異的范圍，但急性加重至就診時間間隔少于1周；③均進行了右心導管測壓檢查了解肺動脈壓力情況；④有胸部CT檢查；⑤臨床資料完整。排除標準：①有慢性血栓性肺動脈高壓、特發(fā)性肺動脈高壓等其他可導致肺動脈高壓的疾病；②入院后突發(fā)心腦血管疾病死亡者。根據(jù)右心導管的檢測判斷患者是否存在肺動脈高壓，并分為高壓組37例和非高壓組56例。高壓組男28例，女9例，年齡(72.62±7.82)歲。非高壓組男41例，女15例，年齡(71.29±8.93)歲。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料記錄 記錄患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史，呼吸問卷對病情的評估情況(MRC評分)，是否存在失代償期右心衰竭?；颊咴谌朐?4 h內(nèi)抽取靜脈血，采用雷度公司的AQT90Flex檢測血漿BNP，采用德國拜耳產(chǎn)生全自動化學發(fā)光免疫分析儀(型號：ACS180)檢測血漿cTnT，采用多參數(shù)血氣分析儀(瑞士) (型號：M150cobas b 121)進行血氣分析，并記錄PaCO2，根據(jù)公式計算氧合指數(shù)，即氧合指數(shù)=PO2(動脈氧氣壓力)/FiO2(吸入氧氣分率)，而FiO2=21+4*氧流量)。

1.2.2 PA/A的測定 采用西門子公司 SOMATOM 4排、16排螺旋CT 行胸部平掃，患者在吸氣末屏氣掃描，范圍從肺尖至肺底。測量：在肺動脈的分叉平面上，距離肺動脈分叉的3 cm范圍內(nèi)對肺動脈直徑進行測量，取最寬處的直徑記錄，主動脈直徑測量2次，取較大的數(shù)值，計算肺動脈主干的直徑/主動脈直徑(PA/A)數(shù)值并收集記錄。

1.2.3 右心導管測量 患者取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野后用利多卡因進行局部麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈，并置入靜脈鞘管，然后沿鞘管送入J形導絲，在數(shù)字平板血管造影機的引導下進入到下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動脈。然后再放入右心導管并接上壓力套件，記錄壓力曲線并讀取肺動脈平均壓。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 根據(jù)右心導管的檢測判斷患者是否存在肺動脈高壓，并分為高壓組37例和非高壓組56例。兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、血漿cTnT之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但高壓組mMRC評分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2均高于非高壓組，而氧合指數(shù)低于非高壓組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 肺動脈高壓相關因素的多因素分析 對單因素分析存在統(tǒng)計學意義的因素(mMRC評分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2、氧合指數(shù))進行Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示，mMRC評分、合并右心衰竭、PaCO2、氧合指數(shù)不是影響肺動脈高壓的獨立因素(P>0.05)；PA/A(P=0.013)和血漿BNP (P=0.002)對肺動脈高壓存在顯著影響；進一步分析可發(fā)現(xiàn)，根據(jù)OR值，對肺動脈高壓的影響程度從大到小依次為血漿BNP、PA/A，見表2。

2.3 血漿BNP和PA/A的關系分析 采用Pearson相關分析法，對入選患者血漿BNP和PA/A進行相關性分析，結(jié)果顯示，血漿BNP和PA/A數(shù)值之間存在正相關(r=-0.553，P<0.001)。見圖1。

圖1 血漿BNP和PA/A的相關性分析

2.4 BNP、PA/A指標診斷肺動脈高壓的ROC曲線 采用ROC曲線分析BNP及PA/A在肺動脈高壓診斷中的價值，計算出單獨使用BNP診斷的ROC曲線下面積為AUC=0.841，最佳診斷點為1 298.425 ng/L，其敏感度為73%，特異性為89.3%。單獨使用PA/A診斷肺動脈高壓的ROC曲線下面積為AUC=0.815，最佳診斷點為1.065，其敏感度為64.9%，特異性為83.9%。聯(lián)合BNP和PA/A 2個指標診斷肺動脈高壓的ROC曲線下面積為AUC=0.874，其敏感度為86.5%，特異性為82.1%，結(jié)果表明，聯(lián)合BNP和PA/A兩個指標診斷肺動脈高壓準確率更高。見圖2。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

表2 肺動脈高壓相關因素的Logistic回歸分析

圖2 BNP及PA/A指標診斷肺動脈高壓的ROC曲線

3 討論

肺動脈高壓的發(fā)生由多種因素綜合作用，常伴有肺血管收縮、重塑甚至血栓形成等情況，起始病變均在于肺血管本身發(fā)生了肺動脈內(nèi)膜增生、中膜肥厚等特征性病理改變[6-8]。而COPD患者存在的肺動脈血管病變，使得其合并肺動脈高壓的比率為20%～76%[9-10]。有報道，COPD患者合并的肺動脈高壓多為輕、中度[11-13]，但常常由于缺乏特異性而被忽視，導致肺動脈高壓引起的肺源性心臟病等不良后果未能得到早期干預[14-16]。肺動脈高壓的準確診斷依靠右心導管檢測，其具有良好的直接反映肺動脈壓力和肺血管阻力的效果，但其作為有創(chuàng)性檢查，難以對COPD患者的肺動脈壓力持續(xù)監(jiān)測。因此，探索有助于判斷肺動脈高壓的無創(chuàng)指標極其重要。目前，已知有學者應用血漿BNP或PA/A對肺動脈高壓進行判斷，但由于BNP主要在心室細胞分泌，除了肺動脈高壓相關，其他疾病狀態(tài)也可能引起B(yǎng)NP的升高，而PA/A判斷肺動脈高壓在臨床上應用及其診斷價值的研究較少，可見BNP或PA/A單獨用于判斷肺動脈高壓均有其局限性。因此，本研究分析了COPD患者的臨床資料，觀察PA/A聯(lián)合血漿BNP對于評估肺動脈高壓的價值。

為了解影響COPD患者肺動脈壓力的影響因素，本研究分析了肺動脈高壓組和非高壓組患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、血漿cTnT之間差異無統(tǒng)計學意義，但高壓組mMRC評分、合并右心衰竭、PA/A、血漿BNP、PaCO2均高于非高壓組，而氧合指數(shù)低于非高壓組。進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)，PA/A和血漿BNP對肺動脈高壓存在顯著影響。這與既往研究認為BNP與PA/A均對于肺動脈高壓評估有一定價值相符。

BNP的分泌主要在于左、右心室肌，其分泌量受到心室充盈壓的影響[17]。在COPD的發(fā)展過程中，由于氣道反復發(fā)生慢性感染等情況，導致患者肺小動脈的收縮，肺血管內(nèi)皮功能發(fā)生改變，血管重塑，機體缺氧加重，促使紅細胞生成增加，肺循環(huán)阻力增加，從而導致肺動脈壓力的升高，影響右心功能，促使心室肌細胞分泌大量BNP[18-19]。而肺動脈高壓發(fā)生時，肺動脈主干受到壓力改變的影響，其直徑增大，因此，在無創(chuàng)性的影像學檢查中，胸部CT中測量PA/A對于肺動脈壓力的評估具有一定的價值[20-21]。

血漿BNP對于肺動脈壓力的評估具有一定價值，但是PA/A的價值研究較少，在臨床上尚未得到更多的認可。本研究顯示，兩者對于肺動脈均是顯著相關因素，進一步分析得到血漿BNP和PA/A數(shù)值之間的相關性，發(fā)現(xiàn)兩者存在正相關，說明隨著血漿BNP的升高，PA/A數(shù)值也會相應的升高，提示PA/A對于肺動脈高壓的評估也具有一定的價值。

為進一步探索兩者對于COPD患者肺動脈壓力的評估作用，本研究應用ROC曲線，分析BNP、PA/A在肺動脈高壓診斷中的價值，得到單獨使用BNP或PA/A對于肺動脈高壓的診斷具有一定價值，但聯(lián)合兩者診斷的效果更好。由于血漿BNP及胸部CT檢查相較于右心導管具有簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)點，也較易于為患者接受，考慮可以在臨床對COPD患者的肺動脈壓力監(jiān)測中應用這兩個指標。

然而，本研究僅對COPD患者中血漿BNP、PA/A對肺動脈壓力的診斷價值進行了初步研究，但兩者是否能及時反映COPD患者肺動脈壓力的變化過程，以及對慢性血栓性肺動脈高壓、特發(fā)性肺動脈高壓等其他可導致肺動脈高壓疾病的肺動脈高壓的發(fā)生是否也具有價值，需要進一步分析。

綜上所述，單獨使用BNP或PA/A對COPD患者肺動脈高壓的診斷具有一定價值，兩者聯(lián)合診斷的價值更好，值得在臨床上應用于患者肺動脈高壓的監(jiān)測，以期早期干預。