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        阿托伐他汀鈣對(duì)腦卒中患者血糖代謝的影響以及長期用藥的安全性分析

        2018-09-01 01:12:28倪白云蔡紅星
        實(shí)用藥物與臨床 2018年8期
        關(guān)鍵詞:汀鈣基線阿托

        郭 菲,倪白云,蔡紅星,徐 鈞

        0 引言

        腦卒中是一種突發(fā)的局限性或彌散性腦組織功能損傷病變,進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺損癥狀,是目前我國致殘率和死亡率最高的疾病之一[1]。由于腦卒中起病急,進(jìn)展迅速,臨床上致殘率和死亡率極高,因此,早預(yù)防、早干預(yù)是降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后最關(guān)鍵的工作[2]。但是,由于腦卒中的發(fā)病機(jī)制尚不明確,并且臨床上現(xiàn)有的預(yù)防和治療手段差強(qiáng)人意,50%以上生存的患者都出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀[3],因此,正確判斷腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素,積極探索有效的治療手段成為心腦血管疾病領(lǐng)域的重要課題之一。近年研究證實(shí),腦卒中患者普遍存在血糖代謝異常情況[4],且血糖濃度升高與腦卒中疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后密切相關(guān)[5]。他汀類藥物是臨床上常用的心腦血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防藥物,除了具有降脂、抗炎、抗血小板聚集等作用以外,其與血糖代謝密切相關(guān)[6]。但是,目前臨床上關(guān)于他汀類藥物與血糖代謝關(guān)系的探討,主要集中在糖尿病、冠心病、高脂血癥等患者人群中,對(duì)于腦卒中患者的研究尚少?;谏鲜龇治?,筆者希望通過本項(xiàng)研究探討阿托伐他汀鈣治療腦梗死患者的臨床療效及其對(duì)血糖代謝的影響,為臨床用藥指導(dǎo)以及長期用藥安全性提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院接受治療的143例腦卒中患者的臨床資料,其中男87例,女56例,年齡48~83歲,平均年齡(67.49±8.32)歲。所有患者符合2014年由美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)/美國卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association,ASA)發(fā)布的《卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2014版)》[7]中關(guān)于腦卒中的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者服用阿托伐他汀鈣時(shí)間的長短,將患者分為3組:A組(≤6個(gè)月,51例),B組(6~12個(gè)月,48例),C組(>12個(gè)月,44例)。三組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①2014年AHA/ASA《卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2014版)》[7]關(guān)于腦卒中的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn);②通過顱腦CT或MRI檢查首次確診為急性腦卒中;③發(fā)病時(shí)間≤72 h;④入院24 h內(nèi)初篩空腹血糖(FPG)≤7.0 mmol/L,餐后2 h血糖(2hPG)≤11.1 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c) 3.9%~6.1%;⑤患者臨床資料完整。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②近3個(gè)月內(nèi)服用他汀類、貝特類等降脂藥物者;③合并急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況的患者;④合并糖尿病、心肌梗死、冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及呼吸系統(tǒng)等疾病者;⑤近3個(gè)月內(nèi)服用過抗氧化維生素、糖皮質(zhì)激素、雌激素類等患者;⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑦精神障礙、智力異常者;⑧對(duì)他汀類藥物過敏及不能耐受者等。

        1.4 治療方案 所有患者在隨訪期間嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用阿托伐他汀鈣(商品名:立普妥,上海輝瑞制藥有限公司,20 mg/片) 20 mg,1次/d,睡前口服。無停藥史,無藥物加量/減量、換藥等情況。

        1.5 觀察指標(biāo)

        1.5.1 安全性指標(biāo) 所有受試者經(jīng)過夜禁食12 h后,次日清晨取坐位,取肘靜脈血,加入枸櫞酸鈉抗凝,4 ℃ 3 000 r/min離心10 min,分離血漿,于-80 ℃冰箱保存,采集血標(biāo)本完畢后測量身高、體重及血壓。

        1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 在Beckman全自動(dòng)生化分析儀上檢測血糖(PG)指標(biāo),包括FPG、2hPG、HbA1C,血脂4項(xiàng),包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

        1.5.3 安全性指標(biāo) 腎功能指標(biāo)包括尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr),肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

        2 結(jié)果

        2.1 三組患者治療前后血糖指標(biāo)比較 治療前,三組患者FPG、2hPG、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪結(jié)束后,三組患者平均血糖指標(biāo)值與基線值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);且三組患者FPG、2hPG、HbA1c平均水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        2.2 不同年齡段患者治療前后血糖指標(biāo)比較 參照我國年齡分段標(biāo)準(zhǔn),≥65歲為老年,因此,本項(xiàng)研究中,48~64歲61例患者為中年患者,65~83歲82例患者為老年患者。治療前,三組各年齡段患者FPG、2hPG和HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪結(jié)束后,C組老年患者FPG、2hPG、HbA1c水平較基線值明顯升高(P<0.05);但是其他三組中年患者以及A組和B組的老年患者隨訪后FPG、2hPG和HbA1c平均水平與基線值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

        表1 三組患者一般臨床資料分析(例,%)

        表2 三組患者治療前后血糖指標(biāo)比較(mmol/L)

        2.3 三組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 治療前,三組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪結(jié)束后,三組患者TC、TG、LDL-C水平均降低(P<0.05);C組患者血清TC、LDL-C水平與A組、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外,阿托伐他汀鈣組HDL-C水平有輕度升高趨勢(shì),A組和B組患者治療后血清HDL-C水平與基線值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但是C組患者治療后血清HDL-C水平較基線值升高(P<0.05)。見表5。

        2.4 三組患者長期用藥安全性分析 治療前,三組患者腎功能或肝功能至少出現(xiàn)一項(xiàng)指標(biāo)異常者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪結(jié)束后,三組患者腎功能或肝功能至少出現(xiàn)1項(xiàng)指標(biāo)異常者比例均較基線值有升高趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有隨訪者均未訴有肌肉痛、惡心、腹瀉等他汀相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生,亦未訴明顯多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病相關(guān)癥狀。見表6。

        3 討論

        進(jìn)入本世紀(jì)以來,隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,加之環(huán)境因素和飲食習(xí)慣的影響,我國腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。急性腦卒中是一種由于腦血管壁病變或血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的局限性或彌散性腦組織功能障礙性疾病,起病急,進(jìn)展迅速,致殘率和致死率較高,嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量[8]。

        表3 中年患者(n=61)治療前后血糖指標(biāo)比較(mmol/L)

        表4 老年患者(n=82)治療前后血糖指標(biāo)比較(mmol/L)

        表5 三組患者治療前后血脂指標(biāo)比較(mmol/L)

        阿托伐他汀鈣是臨床上最常用的降脂類藥物,屬于3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑,具有強(qiáng)降脂、穩(wěn)定易損斑塊、改善血管內(nèi)皮等功能[9]。近年來,關(guān)于他汀類藥物與血糖代謝的關(guān)系研究一直是心腦血管疾病治療領(lǐng)域探討的重點(diǎn)。自從阿托伐他汀上市以來,先后有多項(xiàng)研究報(bào)道了關(guān)于阿托伐他汀引起糖尿病患者病情惡化的情況,從而影響了阿托伐他汀在臨床上的推廣[10]。2013年ACC/AHA在急性腦卒中指南中建議,他汀是目前臨床上降低LDL-C的首選調(diào)脂藥物,但是不再推薦LDL-C<1.80 mmol/L作為治療目標(biāo),而是在確保患者生活質(zhì)量的前提下,采用適當(dāng)強(qiáng)度進(jìn)行個(gè)體化治療[11]。但是他汀類藥物與血糖代謝之間的關(guān)系在心腦血管領(lǐng)域一直存有爭議。Lotta等[12]薈萃分析顯示,非糖尿病人群接受他汀類藥物治療4年后,糖尿病的發(fā)病率為4.69%。但是WOSCOPS研究[13]認(rèn)為,他汀類藥物可降低高血脂患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上大多數(shù)的研究只是著眼于心血管疾病或者高血脂癥患者,對(duì)于腦血管疾病的研究尚少。

        表6 三組患者治療前后腎功能和肝功能指標(biāo)異常者比較(例,%)

        有研究者認(rèn)為,腦卒中患者常存在血糖代謝異常情況[14],且糖尿病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人群[15]。也有研究證實(shí),血糖水平偏高的缺血性腦卒中患者入院時(shí)腦梗死面積普遍大于血糖值正常的患者,并且與患者不良預(yù)后密切相關(guān)[16]。因此,控制血糖水平對(duì)于腦卒中患者的治療和預(yù)后十分關(guān)鍵。但是由于近年來不斷有研究提出他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),所以,如何合理選擇他汀類藥物以及治療方案對(duì)于腦卒中患者具有重要的臨床意義。目前,我國臨床上普遍采用的阿托伐他汀鈣藥物劑量為ACC/AHA 指南中列出的中等劑量強(qiáng)度,即10~80 mg[17],本研究主要探討中等劑量強(qiáng)度的阿托伐他汀鈣用于腦卒中患者的長期治療時(shí)對(duì)血糖代謝的影響。結(jié)果顯示,隨著用藥時(shí)間的延長,阿托伐他汀鈣對(duì)患者的降脂作用日益明顯,并且對(duì)于各組腦卒中患者總體而言,血糖值和HbA1c水平與基線值比較并未出現(xiàn)明顯的變化,但是用藥時(shí)間超過12個(gè)月的老年患者則逐漸出現(xiàn)血糖升高的趨勢(shì),其FPG、2hPG、HbA1c水平高于基線值以及服藥12個(gè)月以下的患者。Golomb等[18]研究認(rèn)為,服用他汀類藥物的老年患者血糖普遍較高,且疲勞度較低,推測他汀類藥物引起老年患者血糖水平升高可能是一種生理性適應(yīng)反應(yīng),與各器官代謝機(jī)能降低有關(guān),而且老年人群脈沖式胰島素分泌能力減弱,對(duì)肝糖原的清除能力低于年輕人群。既往研究證實(shí),年齡升高是糖耐量降低及糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,老年人群在長期采用阿托伐他汀鈣治療時(shí)更需要注意藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。

        綜上所述,阿托伐他汀鈣在治療腦卒中患者方面具有明顯的降脂優(yōu)勢(shì),且長期用藥并未發(fā)現(xiàn)對(duì)患者肝功能和腎功能的不良影響,但是對(duì)于≥65歲的老年腦卒中患者,應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平和糖化血紅蛋白值,以免引起血糖代謝紊亂。本項(xiàng)研究的不足之處在于隨訪時(shí)間較短,并未嚴(yán)格排除應(yīng)激性因素的影響,以上缺陷有待于今后進(jìn)一步探討。

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