倪旭青，張競雄，龍彥笑，趙章凡，楊 濤

0 引言

經(jīng)尿道膀胱鏡檢查對泌尿系疾病的診斷和治療具有重要價值，但由于此項檢查為侵入性操作，會給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。門診臨床普遍以丁卡因凝膠注入尿道的局麻下進(jìn)行操作，但患者仍常會感到疼痛不適，尤以男性為甚，甚至因難以忍受痛苦而中斷檢查或懼怕而延誤病情[1]，但目前國內(nèi)針對門診無痛膀胱鏡檢查的超前鎮(zhèn)痛研究較少。氟比洛芬酯注射液是脂微球劑型的非甾體類抗炎藥物，具有靶向性、起效快、半衰期長、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，尤其沒有呼吸及循環(huán)抑制作用，作為門診中老年患者鎮(zhèn)痛用藥，較傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥具有明顯的優(yōu)越性[2]。本研究選取2017年3-6月我院門診80例擬行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查的男性患者，應(yīng)用隨機(jī)對照的方法研究氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對緩解膀胱鏡檢查疼痛的療效，以期為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計 方案按前瞻性、隨機(jī)、對照臨床研究設(shè)計。

1.2 研究對象 選擇80例40～60歲擬行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查的男性患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2；膀胱鏡檢查時間5～30 min；未進(jìn)行膀胱鏡下取活檢、拔除D-J管等其他侵襲性操作；患者同意參加觀察，并能在觀察中密切配合[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在高血壓、消化性潰瘍的患者；治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件；任何原因不能配合完成全程測試的患者。

檢查方法：檢查過程患者均取截石位，然后醫(yī)師根據(jù)尿道的大小和檢查項目選取合適的膀胱鏡進(jìn)行檢查[4]。

1.3 藥品 氟比洛芬酯注射液，規(guī)格：50 mg/5 ml，批號：H20041508，北京泰德制藥股份有限公司。

1.4 分組與給藥方法 80例男性膀胱鏡檢查患者按均衡隨機(jī)化分組的方法分為氟比洛芬酯組(F組)和對照組(C組)，每組40例。F組于檢查前10 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，C組于檢查前10 min靜脈注射5 ml生理鹽水。

1.5 觀察及記錄指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果評估采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)：0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。分別于術(shù)中(T0)、術(shù)后1 h (T1)、2 h (T2)、4 h (T3)、8 h (T4)行VAS評分。監(jiān)測并記錄各組患者檢查前5 min (T5)、檢查中2 min (T6)、檢查后5 min (T7)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的變化。觀察兩組一次插鏡成功率和插鏡時間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

2.2 鎮(zhèn)痛效果評分的比較 F組術(shù)中及術(shù)后各時段疼痛強(qiáng)度評分均低于C組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后生命體征(MAP、HR)的變化 兩組患者術(shù)前(T5)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與F組比較，C組術(shù)中(T6)、術(shù)后(T7)MAP、HR升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分比較(分)

表3 兩組患者各時點(diǎn)生命體征比較

注：與C組比較，P<0.05(*1t=2.40，*2t=2.33，*3t=2.20，*4t=2.18)

2.4 兩組患者檢查時一次插鏡成功率、插鏡時間的比較 F組一次插鏡成功率更高，插鏡時間更短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組一次插鏡成功率和插鏡時間比較

注：與C組比較，P<0.05(*1t=2.26，*2t=2.12)

3 討論

氟比洛芬酯是一種非選擇性的NSAIDs，主要通過水解后形成的氟比洛芬抑制前列腺素合成及阻斷受傷部位的痛覺向脊髓的傳導(dǎo)，其也具有激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)的作用，通過中樞及外周作用機(jī)制，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及組織水腫，從而發(fā)揮抗炎、止痛的作用[5]。有研究表明，非選擇性NSAIDS在降低外周炎癥反應(yīng)、調(diào)控傷害性刺激強(qiáng)度和減輕中樞疼痛敏化過程中起著重要作用[6]。氟比洛芬酯由磷脂膜包封的脂微球載體和其所包裹的氟比洛芬組成，脂微球的脂溶性對其所包裹氟比洛芬的藥效主要有4個方面的影響：①可靜脈注射，避免了口服NSAIDs對消化道黏膜的損傷；②靶向性，脂微球可選擇性地向炎性部位及血管損傷部位聚集，從而增強(qiáng)藥效；③控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時間延長，半衰期為5.8 h，用藥24 h后，代謝產(chǎn)物約50%從尿中排出，無體內(nèi)蓄積作用；④易于跨越細(xì)胞膜，從而促進(jìn)包裹藥物的吸收，進(jìn)一步縮短起效時間，靜脈給藥后5～10 min血藥濃度即達(dá)峰值[7-8]。有研究表明，氟比洛芬酯不抑制呼吸、循環(huán)，且具有增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用的特點(diǎn)[9]。另外，研究顯示，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后給藥[10]，因此，本研究選用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛。

臨床膀胱鏡檢查常采用丁卡因凝膠行局部表面麻醉，但表面局麻的鎮(zhèn)痛效果具有較大爭議。有研究認(rèn)為，局麻并不能明顯減輕操作引起的疼痛，相反，注入藥物本身會引起患者明顯的疼痛[11]。鏡檢過程中鎮(zhèn)痛不全可造成患者(尤其是老年男性患者)發(fā)生迷走神經(jīng)反射，以及會陰部肌肉收縮，使得置鏡困難，甚至影響檢查的順利進(jìn)行[12]。而采用丙泊酚或阿片類藥物聯(lián)合使用行靜脈全身麻醉，雖可取得比局麻更好的鎮(zhèn)靜和止痛效果，但其呼吸及循環(huán)的抑制作用對于并存心腦血管疾病的老年患者是巨大的威脅[13]。

術(shù)中及術(shù)后疼痛管理對術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后都有重要的影響，這在目前提倡的加速康復(fù)外科及日間門診手術(shù)尤為重要。術(shù)后疼痛仍然是術(shù)后最大的不良反應(yīng)之一，成熟的技術(shù)和藥物鎮(zhèn)痛對術(shù)后恢復(fù)具有重要影響[14]。本研究采用VAS評分評估患者疼痛程度，該評分是一種簡單實用的評判疼痛的方法，在臨床以疼痛為結(jié)局指標(biāo)的研究中，VAS評分是測量疼痛最敏感和可靠的方法[15]。本研究中，所有患者均為40歲以上的中老年男性，男性尿道長，且部分患者存在前列腺增生，鏡檢過程更易產(chǎn)生難以忍受的疼痛及術(shù)后疼痛，簡單有效的鎮(zhèn)痛方法將更利于手術(shù)操作及此類患者的康復(fù)。本研究顯示，F(xiàn)組術(shù)中及術(shù)后各時段疼痛強(qiáng)度評分均低于C組，且F組術(shù)中、術(shù)后MAP、HR更加平穩(wěn)，說明術(shù)前10 min給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可有效緩解膀胱鏡檢查術(shù)中及術(shù)后疼痛，且可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。有效緩解疼痛可以使腔鏡更加順利通過尿道進(jìn)入膀胱，提高一次插鏡成功率，縮短插鏡時間。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)組一次插鏡成功率高于C組，且F組插鏡時間較C組縮短。

綜上所述，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛效果好，不但可以提高患者的檢查舒適度，有效緩解膀胱鏡檢查術(shù)中及術(shù)后疼痛，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，還能提高插鏡成功率，縮短插鏡時間，值得臨床推廣應(yīng)用。