梁寶磊，蔡慶勇，梁貴友，魏豪，石珂，邵長(zhǎng)海，徐剛，湯陽(yáng)，陳安平

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸外科，貴州 遵義 563000）

現(xiàn)階段胸外科手術(shù)已經(jīng)開展無(wú)管胸腔鏡外科手術(shù)[1-3]，術(shù)后可不留置胸腔引流管。但常規(guī)術(shù)后仍應(yīng)行胸腔引流管，且自發(fā)性氣胸、胸腔積液及膿胸患者仍需留置胸腔引流管。常規(guī)根據(jù)胸腔內(nèi)氣體、液體及滲出液情況留置胸腔引流管1、2根，排除氣體和收集胸腔內(nèi)液體，使得肺膨脹而恢復(fù)其功能。而應(yīng)用胸腔引流管材料各不相同，有留置乳膠管、硅膠管及Foley尿管[4]或是應(yīng)用“豬尾巴導(dǎo)管”等[5-6]。多槽硅膠引流導(dǎo)管最早應(yīng)用于心臟手術(shù)[7]，隨著其應(yīng)用的不斷擴(kuò)展，有胸外科醫(yī)師將此管應(yīng)用于普胸外科手術(shù)。但與傳統(tǒng)引流方法相比較效果如何，尚缺乏前瞻性對(duì)比研究資料[8]。筆者設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在胸腔鏡手術(shù)后對(duì)比留置多槽硅膠引流導(dǎo)管+自帶負(fù)壓硅膠球囊與傳統(tǒng)留置引流管外接水封瓶方式，以期評(píng)價(jià)多槽硅膠引流導(dǎo)管+自帶負(fù)壓硅膠球囊的可行性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月-2017年9月該院連續(xù)收治常規(guī)胸外科疾病患者160例。其中，男性140例，女性20例；年齡20～68歲；均行胸腔鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腔鏡手術(shù)（包括肺大皰、肺癌、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、胸腺瘤及心包囊腫等）皆為連續(xù)收治，術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸膜腔廣泛粘連；②胸部感染性疾?。ㄈ绶文撃[、肺結(jié)核等），術(shù)后因出現(xiàn)膿胸更換引流裝置或需其他原因行胸腔沖洗增加帶管時(shí)間均未納入。患者及其家屬知情同意。

1.2 分組

根據(jù)術(shù)后應(yīng)用引流管不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將其分為負(fù)壓組（應(yīng)用多槽硅膠引流導(dǎo)管+自帶負(fù)壓硅膠球囊）和對(duì)照組（傳統(tǒng)胸管+水封瓶），每組各80例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3 引流管置入方法

胸腔鏡手術(shù)后，單孔胸腔鏡[9]由手術(shù)切口置入；多孔胸腔鏡[10]由腋中線觀察孔或于位置最低操作孔置入；上葉切除術(shù)后留置兩根多槽硅膠引流管上管留置于胸膜頂，下管留置于膈肌表面；下葉切除術(shù)后多槽硅膠引流管留置于后肋膈角（見圖1）。外部不接水封瓶，接自帶負(fù)壓硅膠球囊（見圖2），術(shù)后麻醉師膨肺拔出氣管插管時(shí)由醫(yī)生自行按壓負(fù)壓球囊，緩慢創(chuàng)造負(fù)壓直至肺完全膨脹。對(duì)照組用傳統(tǒng)胸管加水封瓶引流。見圖3。

表1 兩組一般資料比較 （n =80）

圖1 術(shù)后留置多槽硅膠引流管

圖2 負(fù)壓硅膠引流球囊

圖3 傳統(tǒng)胸腔引流裝置

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后24 h累積胸腔積液引流量，總引流量、拔管時(shí)間（拔管指證：24 h引流量＞100 ml，無(wú)漏氣，胸片提示肺膨脹良好），術(shù)后胸穿次數(shù)（胸腔內(nèi)積液無(wú)法通過(guò)引流管流出，行胸腔穿刺或拔管后需再次胸腔穿刺的次數(shù)），術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天與第3天采用數(shù)字疼痛分級(jí)法描述的疼痛程度（numerical rating scale,NRS）[11]及術(shù)后胸腔出現(xiàn)活動(dòng)性出血引流效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h累積胸腔積液引流量比較

兩組各有2例因活動(dòng)性出血特殊情況外，負(fù)壓組與對(duì)照組24 h累積胸腔積液引流量分別為（259.36±101.52）及（206.92±93.74）ml。兩組術(shù)后24 h累積胸腔積液引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.352，P=0.001），負(fù)壓組術(shù)后24 h累積胸腔積液引流量較對(duì)照組增加。

2.2 兩組術(shù)后總引流量比較

兩組各有2例因活動(dòng)性出血特殊情況外，負(fù)壓組與對(duì)照組總引流量分別為（348.78±133.31）及（376.79±176.73）ml。兩組術(shù)后總引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.118，P=0.265）。

2.3 兩組拔管時(shí)間比較

兩組各有2例因活動(dòng)性出血特殊情況外，負(fù)壓組與對(duì)照組拔管時(shí)間分別為（2.23±0.62）及（2.93±0.73）d。兩組拔管時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.507，P=0.000），負(fù)壓組拔管時(shí)間較對(duì)照組縮短。

2.4 兩組術(shù)后胸穿次數(shù)比較

兩組各有2例因活動(dòng)性出血特殊情況外，負(fù)壓組與對(duì)照組術(shù)后胸腔穿刺次數(shù)分別為（0.14±0.35）及（0.50±0.64）次。兩組術(shù)后胸穿次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.347，P=0.000），負(fù)壓組術(shù)后胸穿次數(shù)較對(duì)照組減少。

2.5 兩組術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組各有2例因活動(dòng)性出血特殊情況外，負(fù)壓組與對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間分別為（3.29±1.11）及（4.63±1.30）d。兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.897，P=0.000），負(fù)壓組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組縮短。

2.6 兩組術(shù)后第1、3天NRS疼痛程度比較

兩組各有2例因活動(dòng)性出血特殊情況外，兩組術(shù)后第1、3天NRS疼痛程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；負(fù)壓組術(shù)后第1天中、重度疼痛程度較對(duì)照組減少，負(fù)壓組術(shù)后第3天NRS中、重度疼痛程度仍較對(duì)照組減少。見表2。

2.7 兩組術(shù)后活動(dòng)性出血的平均每小時(shí)出血量比較

負(fù)壓組1例術(shù)后26 h引出血性胸水2 100 ml，另1例術(shù)后28 h引流血性胸水2 000 ml；期間通過(guò)輸血、補(bǔ)液及應(yīng)用止血藥物等方法未收到控制出血的效果，均行胸腔鏡探查止血術(shù)[13-17]。對(duì)照組1例術(shù)后6 h引出血性胸水800 ml；另1例術(shù)后8 h引出胸水1 000 ml，直接行胸腔鏡探查止血術(shù)。4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為創(chuàng)面廣泛滲血，無(wú)明顯血管活動(dòng)性出血，經(jīng)電凝或超聲刀廣泛電凝止血成功。負(fù)壓組與對(duì)照組出現(xiàn)活動(dòng)性出血，術(shù)后平均每小時(shí)出血量分別為（76.10±6.61）及（129.17±5.90）ml。負(fù)壓組術(shù)后平均每小時(shí)引流量較對(duì)照組減少。

表2 兩組術(shù)后第1、3天NRS疼痛分級(jí)比較[n =78，例（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，切口越來(lái)越小、疼痛情況也隨之減輕。有中心開展術(shù)后不插胸管[1-3]的方法減輕患者痛苦，但由于胸腔手術(shù)后進(jìn)行性血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的存在，全國(guó)各中心大部分術(shù)后仍留置胸腔引流管。如何改進(jìn)胸腔引流的辦法、減少患者術(shù)后并發(fā)癥是筆者思考的問(wèn)題。

傳統(tǒng)引流管存在以下幾個(gè)問(wèn)題：①引流管管徑較粗：直徑約2.0 cm，術(shù)后經(jīng)肋間置入，術(shù)后壓迫肋間神經(jīng)，疼痛常較切口疼痛劇烈；②引流管材質(zhì)：常規(guī)為乳膠引流管或塑料引流管，乳膠管材質(zhì)軟，術(shù)后易出現(xiàn)管腔閉鎖、影響引流效果。塑料引流管材質(zhì)過(guò)硬，壓迫肋間神經(jīng)引起疼痛更為劇烈；③負(fù)壓較?。簜鹘y(tǒng)胸管加水封瓶引流，需要患者自行咳痰排除胸腔內(nèi)積氣、積液促進(jìn)肺膨脹，年齡較大的患者或術(shù)后活動(dòng)能力差的患者拔管時(shí)間延長(zhǎng)。改良的胸腔引流瓶可加負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)的負(fù)壓吸引可加快肺膨脹，但需要固定在負(fù)壓吸引器或墻壁負(fù)壓吸引的附近，影響患者的術(shù)后活動(dòng)；④活動(dòng)不便：患者術(shù)后攜帶水封瓶活動(dòng)不便，水封瓶掉落或管瓶連接處脫落易出現(xiàn)氣胸，延長(zhǎng)帶管時(shí)間；⑤引流管側(cè)孔需自行修剪：傳統(tǒng)胸管需由術(shù)者或助手在術(shù)中進(jìn)行修剪，引流效果與側(cè)孔的大小、多少及引流管擺放位置關(guān)系密切。使用多槽硅膠引流導(dǎo)管+自帶負(fù)壓硅膠球囊優(yōu)點(diǎn)明顯：①多槽硅膠引流導(dǎo)管（19 F）較常規(guī)胸引管管徑較小、切口小、一般不超過(guò)8 mm，能改善患者術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后有效咳嗽能力及活動(dòng)能力，促進(jìn)肺的復(fù)張、加快患者康復(fù)，故術(shù)后第1天疼痛減輕。而資料顯示術(shù)后第3天疼痛仍較留置常規(guī)引流管的減輕可能與拔管的提前有一定關(guān)系，因而住院時(shí)間也縮短；②四槽設(shè)計(jì)提供比傳統(tǒng)剪孔引流管更大的組織接觸面積，中心十字結(jié)構(gòu)增強(qiáng)了拉伸強(qiáng)度和伸縮性，不會(huì)在負(fù)壓狀態(tài)出現(xiàn)管腔閉鎖，加速肺的復(fù)張，提前拔管時(shí)間。引流管在后肋膈角擺放，將積液充分引流，而總引流量區(qū)別不大，術(shù)后再次需要胸腔穿刺的例數(shù)減少；③攜帶方便，避免水封瓶掉落而再次出現(xiàn)氣胸的情況；④多槽硅膠引流導(dǎo)管+自帶負(fù)壓硅膠球囊，自行創(chuàng)造負(fù)壓，自控性強(qiáng)。患者可根據(jù)自行情況調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，如出現(xiàn)負(fù)壓吸引壁層胸膜的情況，可隨時(shí)減少負(fù)壓，也一定程度上降低患者術(shù)后疼痛，年齡較大或活動(dòng)不便的患者更適宜使用。有文獻(xiàn)記載術(shù)后持續(xù)胸腔負(fù)壓吸引可誘發(fā)ARDS、復(fù)張性肺水腫等，對(duì)患者生命威脅巨大。本方法特點(diǎn)是自控性強(qiáng)，根據(jù)患者耐受情況，胸腔內(nèi)積氣及積液情況靈活控制，負(fù)壓可控。故術(shù)后可在醫(yī)生指導(dǎo)下維持1個(gè)相對(duì)可靠的壓力。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺切除手術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓吸引器持續(xù)性的負(fù)壓吸引并未減少遷延性肺漏的時(shí)間，不建議使用?？紤]使用負(fù)壓吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引不利于患者活動(dòng)，且胸膜反應(yīng)較重、患者體驗(yàn)感差及抗拒心理較強(qiáng)。PETER等研究表明，持續(xù)性負(fù)壓吸引可能導(dǎo)致縱隔移位，影響靜脈回流，加重低壓性出血等[12]。茍?jiān)凭玫壤肕eta分析數(shù)據(jù)顯示，肺切除手術(shù)術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓吸引器持續(xù)性的負(fù)壓吸引并未減少遷延性肺漏的時(shí)間，不建議使用[13]。ALESSANDRO等研究后建議，使用間斷低負(fù)壓吸引的方法，可使患者取得較好的效果[14]。

隨著微創(chuàng)器械的發(fā)展、鏡頭放大倍數(shù)增加及能量平臺(tái)的使用，術(shù)后活動(dòng)性出血的情況減少，但胸腔粘連[15-16]、過(guò)度扶鏡Trocar致肋間血管出血[17]、電凝鉤燒痂脫落、血管夾的脫落[18]、endo-GIA釘高選擇失誤引起釘合不牢或釘合失敗引起出血[19]及超聲刀使用不當(dāng)[20]引起凝閉組織或血管再出血情況時(shí)有發(fā)生，故術(shù)后仍存在一定概率出現(xiàn)活動(dòng)性血胸。術(shù)后活動(dòng)性出血發(fā)生率與使用引流管無(wú)直接關(guān)系，但通過(guò)引流管觀察引流情況有區(qū)別，負(fù)壓組較對(duì)照組術(shù)后平均每小時(shí)引流量減少。在一段時(shí)間里未達(dá)到胸腔鏡探查止血的指征[21]，延長(zhǎng)觀察引流情況的時(shí)間、增加止血藥物應(yīng)用及增加輸血量，但出血情況未緩解，經(jīng)胸CT檢查后考慮凝固性血胸的可能，行二次開胸探查止血。原因考慮為術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，短時(shí)間大量的血液快速淤積于胸腔形成血凝塊，雖然有四槽引流、引流槽較長(zhǎng)，但引流情況不如傳統(tǒng)的2.0 cm粗管易于觀察活動(dòng)性出血，有一定的局限性。

綜上所述，本法特點(diǎn)在于患者體驗(yàn)感較強(qiáng)，患者活動(dòng)自如、更利于患者下床活動(dòng)，負(fù)壓可控。多槽硅膠引流導(dǎo)管+自帶負(fù)壓硅膠球囊效果優(yōu)于常規(guī)胸管+水封瓶效果，建議常規(guī)胸腔鏡肺葉切除、縱隔腫瘤切除、肺大皰切除及胸膜活檢等患者術(shù)后使用。而胸腔粘連嚴(yán)重、患者凝血功能偏差或有潛在出血可能患者建議使用傳統(tǒng)胸管加水封瓶引流。