柯鵬翔，何靈芝，張培培

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF）為常見(jiàn)疾病，糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy,DN）是引起CRF的主要原因[1]。糖尿病導(dǎo)致的終末期腎臟病（end stage renal disease,ESRD）需要依靠腎臟替代治療[2]，瘦素（leptin,LP）是一種具有調(diào)節(jié)體重和代謝作用的蛋白質(zhì)類激素，其抑制食欲、增加能量消耗和胰島素抵抗及加重負(fù)氮平衡等機(jī)制促進(jìn)慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腎臟是清除LP的主要器官，腎衰竭可影響血LP水平[4]。李學(xué)銘自擬消瘀泄?jié)犸嫾訙p治療DN CKD3-5期患者，取得較好療效[5]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2016年12月該院80例DN CKD3～5期患者，采用隨機(jī)原則將其分為對(duì)照組和治療組，每組各40例。對(duì)照組：年齡43～74歲，平均（60.4±7.3）歲；病程3～9年，平均（6.2±1.8）年。治療組：年齡36～72歲，平均（57.6±10.9）歲；病程3～9年，平均（6.3±2.2）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，性別不限；②臨床診斷符合DN CKD3～5期；③中醫(yī)辨證屬于氣虛夾瘀證；④近1個(gè)月內(nèi)未參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；⑤自愿參加本臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究藥物已知成分過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)；②診斷為急性腎衰竭、行血液透析及腹膜透析；③合并有造血系統(tǒng)，心、肝、腦及肺等嚴(yán)重原發(fā)疾病，或者合并活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤等消耗性疾?。虎芑加芯癫?，不能合作；⑤妊娠、準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；⑥受試期間需要服用其他類型中藥（包括中成藥）；⑦研究者認(rèn)為不宜參加臨床試驗(yàn)。兩組年齡、性別、病史及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI制定的DN腎衰竭定義與分期標(biāo)準(zhǔn)，符合CKD3～5期；②符合2型DN，曾接受腎活檢、病理診斷符合DN或雖未行腎活檢，但臨床診斷符合DN（有糖尿病病史、腎臟損害的臨床表現(xiàn)與腎小球硬化的程度呈正相關(guān)，有或沒(méi)有合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿白蛋白排泄率持續(xù)＜200 μg/min或常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性）；③腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate,GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2），病程≥3個(gè)月，伴有或不伴有腎臟的損害（GFR以99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定）。

1.2.2 氣虛夾瘀證 參照《浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范》，其主要癥狀有腰酸乏力（易感冒、夜尿、氣短懶言及自汗）、鏡下血尿或尿蛋白持續(xù)不退、腰痛如針刺樣、舌有瘀斑或紫暗及脈細(xì)澀。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 兩組均需在治療過(guò)程中避免劇烈運(yùn)動(dòng)、注意休息及合理飲食，據(jù)體重控制每天蛋白質(zhì)攝入量為0.6 g/kg。在低蛋白飲食基礎(chǔ)上，配合復(fù)方α-酮酸（開(kāi)同或科羅迪）制劑治療；積極控制高血壓，對(duì)血壓＞140/90 mmHg的患者，設(shè)定降壓目標(biāo)為130/80 mmHg；積極預(yù)防能引起腎臟損害進(jìn)展的其他條件因素（如預(yù)防和積極治療感染、禁用腎毒性藥物），根據(jù)病情結(jié)合利尿、糾正電解質(zhì)紊亂及糾正酸中毒等對(duì)癥治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予消瘀泄?jié)犸嬛兴幩鍎?。組成：制軍10 g，黃芪30 g，桃仁12 g，地龍12 g，川牛膝12 g，車前草20 g。臨床加減：惡心嘔吐等胃氣不和較重加竹茹10 g，陳皮10 g，舌苔膩加陳皮6 g，姜半夏9 g，瓜蔞皮12 g，川黃連3 g；大便不暢、腹脹加枳殼10 g、川樸10 g；水腫明顯、小便少加通草5 g，車前子20 g，平地木10 g；腎氣虛證明顯加絞股藍(lán)10 g，靈芝9 g。所有藥物均由該院藥房提供，且在相同條件和方法下制成煎劑，1劑/d，分早晚兩次服用。所有患者服用3個(gè)療程，每個(gè)療程為4周，共12周。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均于第0周、第4周、第8周及第12周清晨空腹采血，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定LP，詳細(xì)詢問(wèn)病史，觀察并記錄各種癥狀和體征（腰酸乏力、氣短懶言、夜尿、自汗、腰痛、舌象及脈象等變化情況），進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分。中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照慢性腎病“氣虛夾瘀”證中醫(yī)證候積分，并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行評(píng)定：臨床痊愈：中醫(yī)臨床體征、癥狀基本消失或消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床體征、癥狀改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床體征、癥狀均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床體征、癥狀均無(wú)改善甚至加重，證候積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較

兩組治療后療效評(píng)判比較，采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組療效高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血清LP變化情況比較

兩組治療前LP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；兩組治療后LP水平比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療前后LP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后LP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組LP水平低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療后療效比較 （n =40）

表2 兩組治療前后血清LP變化情況比較（n =40，μg/L，±s）

表2 兩組治療前后血清LP變化情況比較（n =40，μg/L，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值治療組 13.86±2.79 10.15±1.76 7.105 0.000對(duì)照組 13.17±2.94 12.27±2.67 1.441 0.154 t值 1.069 4.177 P值 0.288 0.000

3 討論

老中醫(yī)李學(xué)銘通過(guò)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，CKD由于有蛋白尿等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失的情況，且疾病遷延日久，水谷精微固攝無(wú)力而又瀉出較多導(dǎo)致腎虛、陰虛或陽(yáng)虛及氣陰兩傷致久病成瘀，瘀濁內(nèi)阻而為病。《素問(wèn)·水熱穴論篇》曰：腎者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也，氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致水濕內(nèi)留而成濁。故“瘀”“濁”二字可將CKD本身加以概括。故李老根據(jù)對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)，對(duì)《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)行化裁，自擬消瘀泄?jié)犸?。全方由制?0 g，黃芪30 g，桃仁12 g，地龍12 g，川牛膝12 g，車前草20 g組成。《本經(jīng)》曰：大黃主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。所以方中制軍即熟大黃主要取其活血破瘀的功效，為君藥；桃仁、牛膝及地龍等均可活血祛瘀，且合用可增強(qiáng)活血功效，臨床較為常用，故合為臣藥。氣能行血，氣行則血行，故使用大劑量黃芪補(bǔ)氣行血，加大君臣活血之功效。王清任所謂氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀，故為佐藥。車前草可利水通淋，引濁下行，故用為使藥。

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，大黃可刺激腸道黏膜，使毛細(xì)血管擴(kuò)張并加速血流，通過(guò)腸道充血使體內(nèi)生成的氮質(zhì)代謝廢物迅速排出體外；并加速糞便排出，減少腸道菌群繁殖，減少蛋白質(zhì)分解[6]。能通過(guò)減少氮質(zhì)血癥來(lái)改善殘余腎的高分解、高代謝狀態(tài)，可糾正蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝的紊亂。易曉穎[6]的臨床研究，使用大黃煎劑治療CRF使患者肌酐（Cr）下降、癥狀減輕比例達(dá)到86.0%。近年來(lái)證明大黃具有：①有效抑制腎臟系膜細(xì)胞異常增殖，推遲腎小球硬化的發(fā)生；②降低腎衰竭患者血黏度；③減少腎組織耗氧量，抑制殘存腎小管的高分解、高代謝狀態(tài)；④糾正鈣磷代謝[7]；⑤抑制促進(jìn)細(xì)胞凋亡和成纖維細(xì)胞增殖[8]。牛膝所含的蛻皮甾酮具有較強(qiáng)的促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用，配合酮酸等藥物可改善低蛋白血癥[9]；地龍含有地龍醇能促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化，增加對(duì)異物的吞噬和對(duì)細(xì)菌的殺傷，大大縮短炎癥周期，使炎癥中消耗減少，從而減少氮質(zhì)廢物的產(chǎn)生[10]。艾民等人從地龍中提取到可溶解血栓、降低血液黏度及改善微循環(huán)的纖溶成分，具有纖溶酶樣作用，從而增加腎小球血液供應(yīng)，致腎功能得到改善，將消化道和血液的中尿素氮、Cr吸附并使其從腎小球排出。研究表明，使用地龍可使CRF患者Cr水平降低100 μmol/L左右[11]。黃芪含有黃芪多糖、大豆皂甙、黃芪皂甙、氨基酸及多種黃酮類物質(zhì)等十幾種成分，其中一部分物質(zhì)可保護(hù)核苷酸合成，使聚核糖體的半衰期得到延長(zhǎng)，有利于蛋白質(zhì)的合成[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，消瘀泄?jié)犸嬁捎行Ы档虳N患者血清LP水平，雖然無(wú)法使LP達(dá)到正常水平，但仍可有效控制患者食欲減退等癥狀，使患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)得到改善。前期動(dòng)物研究表明[13]，消瘀泄?jié)犸嬙诮档蚅P的同時(shí)，可有效改善CFR營(yíng)養(yǎng)不良型大鼠腎組織病理改變。

綜上所述，消瘀泄?jié)犸嬁山档蚅P水平，改善機(jī)體腎功能；對(duì)DN CKD3-5期患者臨床癥狀有一定的改善作用。故該方對(duì)DN腎衰竭患者血清LP和臨床癥狀有改善作用。