孫懷鑫，張?zhí)K華

(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028)

腹膜透析是終末期腎病的主要干預方式之一，因其可保護患者殘余腎功能等優(yōu)勢已成為優(yōu)選方案，研究認為其較血液透析對患者預后的改善效果更好[1]。但近年腹膜透析所致不良反應的報道逐漸引起臨床重視。國外研究報道有近半數(shù)的腹膜透析患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良[2]，而營養(yǎng)缺陷可直接導致患者耐受度下降，嚴重影響預后，這一風險在老年患者中表現(xiàn)的尤為突出。近年有研究認為微炎性狀態(tài)是導致營養(yǎng)不良的危險因素，而尋求微炎癥因子與營養(yǎng)不良的相關性，并尋找有效的干預措施對腹膜透析患者預后的改善有重要意義[3]。復方α-酮酸是由多種氨基酸成分組成的復方制劑，多用于慢性腎病患者輔助治療，目前有關其對老年腹膜透析患者微炎性狀態(tài)的影響較少。本研究選取上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院40例老年腹膜透析患者為研究對象，分析復方α-酮酸輔助干預后患者微炎性狀態(tài)的變化情況，并對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，以期為復方α-酮酸用于老年腹膜透析輔助干預提供更多可靠依據(jù)，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院2012年2月至2015年2月40例行規(guī)律性腹膜透析的老年患者為研究樣本，納入標準：(1)腹膜透析時間均≥3個月，操作參考的《維持性腹膜透析共識》[4]；(2)年齡≥65歲；(3)對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)已知藥物相關過敏史；(2)伴有嚴重心、肝等嚴重內科疾病或明確感染、手術等合并因素；(3)不能按時用藥，依從性較差或拒絕參與本研究者。將上述患者以隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=20)與對照組(n=20)例。兩組性別、年齡、腹膜透析時間等基線資料均衡性經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究獲上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2治療方法兩組均采取非臥床腹膜透析，透析液含鈣、鈉、鉀、鎂、氯、鹽酸氫鹽，濃度分別為1.50、140.00、2.00、0.25、96.00、35.00 mmol·L-1，2 000 mL腹膜液/周期，3～5次/天交換液，根據(jù)《維持性腹膜透析共識》[4]將Kt/V控制在1.5～1.7/周以上，肌酐清除率(Ccr) 40～50 L·周-1·1.73 m-2，兩組患者均采取控壓、糾正貧血、調節(jié)鈣磷代謝等常規(guī)干預，血壓≥140/90 mmHg給予倍他樂克等控壓藥物干預，必要時給予碳酸氫鈉片糾正酸中毒。觀察組在以上常規(guī)干預基礎上給予復方α-酮酸片(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號20100920)，每片0.63 g，3次/天，持續(xù)治療3個月為1個療程。

1.3觀察指標(1)比較兩組3月后臨床療效，參考《腎臟病學》[5]，顯效：①臨床癥狀完全消失或明顯減輕，②內生肌酐清除率上升≥30%，③血肌酐下降≥30%，滿足①+②或①+③為達標。有效：①癥狀改善，②內生肌酐清除率上升≥20%，③血肌酐下降≥20%，滿足①+②或①+③為達標。無效：未達以上標準。(2)比較兩組入院即刻(治療前)與治療1個療程后(治療后)微炎性狀態(tài)相關因子超敏C反應蛋白(Hs-CRP)(免疫散射比濁法檢測)的表達情況；(3)比較兩組入院即刻(治療前)與治療1個療程后(治療后)營養(yǎng)狀態(tài)變化情況，包括前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、轉鐵蛋白(TRF)水平及全面主觀營養(yǎng)評定法(SGA)評分，SGA評分包括合并癥、生理功能改變、進食量等指標，采用五級評分法，對應1～5分，分數(shù)越高表示營養(yǎng)狀況越差；(4)Pearson相關分析法分析營養(yǎng)狀態(tài)與微炎性狀態(tài)的相關性。

表1 兩組基線資料比較

2 結果

2.1兩組療效比較觀察組總有效率為90.0%高于對照組總有效率65.0%，差異無統(tǒng)計學意義(連續(xù)性校正χ2=2.294，P=0.130)。見表2。

表2 兩組療效比較/例(%)

2.2兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較治療后觀察組Hs-CRP與治療前及對照組治療后比較降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后微炎性狀態(tài)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.3兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)比較觀察組治療后PA、ALB、HGB均顯著上升，較治療前及對照組治療后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后組間比較，觀察組SGA評分與對照組比較顯著較低(P<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4微炎性狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)的相關性分析將SGA評分作為因變量，設定Hs-CRP為自變量，進行線性回歸性分析，Hs-CRP與SGA評分r=-0.722，P=0.000，兩者負相關，即Hs-CRP值越高，SGA評分越低。

3 討論

3.1老年腹膜透析對微炎性狀態(tài)的影響腹膜透析用于腎病治療的療效已得到臨床認可，而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)終末期腹膜透析患者存在微炎性狀態(tài)，表現(xiàn)為炎性細胞因子及炎性蛋白出現(xiàn)輕度上升，但非全身性炎性反應[6]。微炎性狀態(tài)有隱匿性和持續(xù)性，但研究證實Hs-CRP對于微炎性狀態(tài)有較高的敏感性。Hs-CRP是公認反應體內炎性程度的可靠指標，具有半衰期短、上升幅度明確以及反應快等特點，與患者體內微炎性狀態(tài)有良好的相關性。微炎性狀態(tài)的發(fā)生機制主要因腹膜透析患者腸道內毒素、化學物質等促進炎癥代謝產(chǎn)物發(fā)生潴留，另外在腹膜透析中應用腹膜透析液對腹膜有較強的刺激作用，且老年透析患者因機體功能的衰退及營養(yǎng)狀態(tài)不佳容易導致感染風險上升[7]。

3.2微炎性狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)的相關性營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見并發(fā)癥，且對患者預后有較大的不良影響，嚴重可致死。國外學者研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者營養(yǎng)不良分為兩種類型，一種多表現(xiàn)為蛋白攝入異常，此類可通飲食管理和強化營養(yǎng)改善，另外一種可能與微炎性狀態(tài)相關，且此種類型以單純營養(yǎng)干預難以糾正[8]。本次研究中所選患者均有規(guī)律的腹膜透析，且基礎干預方案相同，排除其他可能導致營養(yǎng)不良發(fā)生的因素。而SGA評分通過體征、脂肪厚度等對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評價，具有便捷性與適用性等特點。本次結果顯示將SGA評分作為因變量，炎癥因子Hs-CRP為自變量，結果呈負相關關系，即患者體內微炎性狀態(tài)的程度直接影響營養(yǎng)狀態(tài)，證實兩者的相關性。任克軍等[9]對50例腹膜透析患者及20例健康者進行比較，結果顯示兩者營養(yǎng)及微炎性狀態(tài)存在相關性，微炎性狀態(tài)可能參與營養(yǎng)不良的發(fā)生及發(fā)展。陳偉等[10]分析維持性血液透析患者體內微炎性狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)的相關性，結果顯示微炎性狀態(tài)及及營養(yǎng)狀態(tài)在不同干預后的變化有良好的一致性，與本研究相符。

表4 兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)比較

3.3復方α-酮酸的增效作用本次研究對觀察組另外采取復方α-酮酸治療，結果顯示觀察組療效有效率稍高于對照組，但結果差異無統(tǒng)計學意義。復方α-酮酸內含多種氨基酸成分，且此類氨基酸無法由人體生成，需依靠食物補充，氨基酸成分可促進蛋白合成，降低蛋白的分解率，并可促進胰島素釋放，因此可用于疾病的輔助治療。汪嘉莉等[11]認為復方α-酮酸可降低血磷、血鈣磷乘積水平，可用于慢性腎臟病血透患者高磷血癥的治療。李巖、付明[12]研究顯示復方α-酮酸治療慢性腎衰竭可延緩病理進展進程，有良好的輔助增效作用。本次研究兩組療效雖未表現(xiàn)出明顯差異，但考慮樣本量較小等抽樣誤差對結果產(chǎn)生影響，復方α-酮酸作為老年腹膜透析患者輔助治療仍有較高的可行性。

3.4復方α-酮酸對微炎性狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響本次研究顯示觀察組各炎癥因子水平較治療前及對照組治療后顯著降低，表示其具有顯著的抗炎作用。王亞莉、王建生[13]亦證實復方α-酮酸可調控原發(fā)性腎病綜合征體內炎癥介質表達。奚敏慧等[14]對84例維持性血透患者采取復方α-酮酸治療，結果顯示患者體內炎癥因子明顯降低，具有良好的抗炎作用。復方α-酮酸內含1種羥代氨基酸鈣、酮代氨基酸鈣及多種氨基酸成分，可促進尿素循環(huán)，口服后與血中尿素氮結合形成必需氨基酸成分，從而降低尿蛋白排泄量，從而促進營養(yǎng)指標改善[15-16]。本次研究顯示觀察組治療后營養(yǎng)狀態(tài)改善，PA、ALB、HGB均顯著上升，表示復方α-酮酸還可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，間接證實微炎性狀態(tài)與營養(yǎng)狀況的相關性，而降低炎性因子表達可能是復方α-酮酸改善患者營養(yǎng)狀況的機制之一。

綜上，本次研究證實復方α-酮酸可改善老年腹膜透析患者體內微炎性狀態(tài)，并可促進營養(yǎng)狀態(tài)好轉，而微炎性狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)在用藥前后的變化有良好一致性。但本研究仍存在一定不足，如樣本量較小可能導致部分數(shù)據(jù)分析結果誤差，且相關性分析方面將SGA評分作為因變量可能因SGA評分操作過程中存在醫(yī)師主觀性的影響，因此將其作為營養(yǎng)狀態(tài)的代表性指標仍有待商榷，還需今后開展相關研究以獲得復方α-酮酸使臨床獲益的更可靠依據(jù)。