侯冠峰，高燕春，柴小青

(安徽省立醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230001)

血壓是麻醉的基本監(jiān)測(cè)之一，可反映麻醉深度、指導(dǎo)輸液輸血和血管活性藥的使用等。對(duì)于大手術(shù)、術(shù)前合并嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)中需要嚴(yán)格控制血壓的情況下，常行動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)血壓(IAP)監(jiān)測(cè)，IAP是一種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，需要麻醉醫(yī)師具有熟練的穿刺技術(shù)、費(fèi)用高、耗時(shí)，可能有血腫、感染、血栓、動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。TL-300 Tensymeter(TL-300)系統(tǒng)是一種連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓(CNAP)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[1]，基于扁平張力法原理[2]通過置于橈動(dòng)脈搏動(dòng)處皮膚外的壓力傳感器對(duì)血壓實(shí)施實(shí)時(shí)、連續(xù)、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。在全麻中CNAP與IAP監(jiān)測(cè)的比較已有報(bào)道[3]。但在老年患者麻醉誘導(dǎo)期的比較未有研究。因此本研究擬通過對(duì)比連續(xù)CNAP 與 IAP 監(jiān)測(cè)在全身麻醉手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià) TL-300 的有效性，為其臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇2016年10月至2017年2月全身麻醉的擇期手術(shù)老年患者30例，男17例，女13例。納入標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) ( ASA) 分級(jí) Ⅰ～Ⅲ 級(jí)，年齡≥65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg·m-2，需行IAP監(jiān)測(cè)的手術(shù)，如患者合并心肺疾病、高危手術(shù)、術(shù)中預(yù)計(jì)失血量>400 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù)、Allen's 試驗(yàn)陽(yáng)性、已上肢血管病變者、嚴(yán)重的上肢水腫、雷諾綜合征、雙上肢血管病理性改變(雙上肢無(wú)創(chuàng)袖帶血壓差超過10 mmHg)等。30例患者身高(160±18)cm，體質(zhì)量(51±16)kg，BMI(20.1±5.8)kg·m-2。

表1 CNAP與IAP的偏倚、標(biāo)準(zhǔn)差和一致性界限

1.2方法患者入手術(shù)室后常規(guī)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，乳酸林格液 10 mL·kg-1·h-1，患者保持平臥位，且雙側(cè)手臂始終位于心臟水平。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管(REF 3150283，Togo Medikit，日本，22G)連接已排凈空氣的壓力傳感器(TruWaveTM，Edwards Lifesciences，美國(guó))，與右心房水平對(duì)動(dòng)脈壓校零，實(shí)施IAP監(jiān)測(cè)。在另一側(cè)手臂，按照TL-300(浙江善時(shí)醫(yī)療器械有限公司)說明書將壓力傳感器置于橈動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)處，妥善固定手托板及手鐲，輸入感應(yīng)器與右心房的水平距離。感應(yīng)器探頭自動(dòng)對(duì)脈搏最強(qiáng)點(diǎn)處進(jìn)行搜索，位置確定后進(jìn)行實(shí)時(shí)、連續(xù)的CNAP監(jiān)測(cè)。

全麻誘導(dǎo)應(yīng)用舒芬太尼(3～6 μg·kg-1)、依托咪酯(0.15～1.30 mg·kg-1)和羅庫(kù)溴銨(0.6～0.8 mg·kg-1)緩慢靜脈注射，經(jīng)口氣管插管后行機(jī)械通氣，丙泊酚和瑞芬太尼靶控維持。

1.3數(shù)據(jù)采集全麻誘導(dǎo)期同時(shí)測(cè)量IAP與CNAP，穩(wěn)定5 min后，于穩(wěn)定后(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后3 min(T5)、插管后5 min(T6)同時(shí)記錄 IAP和CNAP監(jiān)測(cè)的收縮壓、舒張壓和平均壓。

2 結(jié)果

2.1一般情況納入30例患者，每例有7對(duì)數(shù)據(jù)共有210對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所研究患者在麻醉誘導(dǎo)期間均未有心律失常及血壓波動(dòng)劇烈的發(fā)生，均能較好的耐受IAP和CNAP的監(jiān)測(cè)。

2.2Bland-Altman一致性分析共記錄的210對(duì)數(shù)據(jù)全部納入統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行Bland-ALtman分析[4]結(jié)果發(fā)現(xiàn)：麻醉誘導(dǎo)期間收縮壓的偏倚(-1.3±8.3)mmHg 、舒張壓偏倚(-1.6±4.4)mmHg 、平均壓偏倚( -0.9±3.9) mmHg，在其相應(yīng)的一致性界限范圍內(nèi)所占比值分別為95.2%、91.4%、91.9%，其中舒張壓和平均壓的偏倚均能滿足美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)(ANSI/AAMI)推薦的偏倚在±5 mmHg范圍內(nèi)且標(biāo)準(zhǔn)差≤8 mmHg[5]，但收縮壓的偏倚超過該范圍(表1)。由收縮壓、舒張壓和平均壓的差值及其均值的散點(diǎn)圖(圖1)可看出CNAP和IAP具有良好的一致性。

2.3Pearson相關(guān)性分析兩種測(cè)壓方法所獲得的收縮壓、舒張壓和平均壓相關(guān)系數(shù)r分別為0.813、0.935和 0.896，均P<0.001。表明兩種方法測(cè)得的CNAP和IAP具有良好的相關(guān)性(圖2)。

3 討論

本研究使用TL-300系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CNAP，因其基于動(dòng)脈扁平張力法原理，能連續(xù)監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)血壓相似的動(dòng)脈血壓波形和數(shù)值。既往已有研究在全麻手術(shù)患者及ICU患者中開展，并證實(shí)連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)血壓有良好的一致性，甚至在控制性降壓患者中也顯示出較好的一致性[6]。

老年患者多合并有慢性疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、腦梗死等，麻醉誘導(dǎo)期極易出現(xiàn)低血壓及高血壓的情況[7]，為避免血壓的過高和過低常常減少圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)，如選擇合適的建立氣道工具?？紤]到麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化，正確的血壓監(jiān)測(cè)信息尤為重要[8]。本研究中應(yīng)用CNAP與IAP所得麻醉誘導(dǎo)期的血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，舒張壓和平均壓的偏倚均能滿足(ANSI/AAMI)推薦的偏倚，且相關(guān)系數(shù)r分別為0.935和 0.896。收縮壓的偏倚及標(biāo)準(zhǔn)差雖未滿足該標(biāo)準(zhǔn)，但其偏倚處于美國(guó)食品與藥物管理局推薦的范圍(0.68～13.40 mmHg)，相關(guān)系數(shù)r=0.813，P<0.001。

注： A為收縮壓;B為舒張壓;C為平均壓;實(shí)線為偏倚，虛線為一致性界限

圖1兩種測(cè)壓方法檢測(cè)收縮壓、舒張壓和平均壓差值

對(duì)其均值的 Bland-Altman 散點(diǎn)圖分析 注：A為收縮壓;B為舒張壓;C為平均壓；P<0.001

連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)彌補(bǔ)了袖帶血壓監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)時(shí)、連續(xù)測(cè)量的不足，具有與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，同時(shí)具有易操作、無(wú)痛苦、對(duì)患者傷害小等特點(diǎn)[9]。研究中發(fā)現(xiàn)，壓力感應(yīng)器一旦確定橈動(dòng)脈的位置后，輕微的體動(dòng)便會(huì)使感應(yīng)器重新搜索橈動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真甚至使儀器無(wú)法工作，因此固定手鐲時(shí)要使C形手鐲位于手腕部尺側(cè)且其內(nèi)部感應(yīng)器的位置正對(duì)橈動(dòng)脈可減少再次搜索的時(shí)間。另外在誘導(dǎo)期間出現(xiàn)血壓過低時(shí)應(yīng)用血管活性藥后，TL-300無(wú)法實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的測(cè)量血壓的變化，可能的原因是血管活性藥的使用改變了動(dòng)脈血管壁的張力，壓力感應(yīng)器不能快速準(zhǔn)確的定位到橈動(dòng)脈波

動(dòng)最強(qiáng)處。本研究仍有不足處，30例患者210對(duì)數(shù)據(jù)研究樣本量相對(duì)較小，但也滿足了(ISO/AAMI)標(biāo)準(zhǔn)提出的研究血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備的可靠性至少15個(gè)參與者收集多于150對(duì)樣本的要求[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)TL-300監(jiān)測(cè)的CNAP和IAP比較，具有較好的相關(guān)性。用于老年患者全麻誘導(dǎo)期，可提供連續(xù)、準(zhǔn)確、安全的血壓監(jiān)測(cè)。相信隨著技術(shù)的發(fā)展，TL-300可進(jìn)一步減少體動(dòng)對(duì)其測(cè)量的影響。