郭啟靖，駱玉露，吳密璐,駱玉霜,范寶化 ,劉昱君

(1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，青海 西寧 810001；2.青海省人民醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810001)

絕經(jīng)期后是女性子宮內(nèi)膜病變的高發(fā)時(shí)期。子宮內(nèi)膜病變常以陰道不規(guī)則流血為臨床特征，包括良性病變(子宮內(nèi)膜增生、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉)及惡性病變(子宮內(nèi)膜癌)，其子宮內(nèi)膜癌居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。目前子宮內(nèi)膜疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為宮腔鏡病理組織學(xué)檢查[2]，但為侵入性檢查，為了免于不必要的有創(chuàng)的宮腔鏡或診斷性刮宮檢查，尋求無(wú)創(chuàng)、便利、經(jīng)濟(jì)的篩查子宮內(nèi)膜癌的檢查方法是目前研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)已有單陰道三維能量多普勒超聲(3D-CPA)或磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)在鑒別子宮內(nèi)膜病變良惡性的臨床應(yīng)用的研究，但比較研究3D-CPA、DWI兩種檢查在診斷及鑒別子宮內(nèi)膜病變的良惡性的臨床應(yīng)用研究國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)臨床上以陰道不規(guī)則流血為主訴的絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女，運(yùn)用3D-CPA檢查子宮內(nèi)膜病變，同時(shí)行DWI檢查，比較兩種影像學(xué)檢查在子宮內(nèi)膜良惡性疾病中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年5月至2017年5月，在青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院以陰道不規(guī)則流血為主訴的絕經(jīng)后婦女90例(自然絕經(jīng)>12個(gè)月，二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位或內(nèi)膜不均勻性增厚≥5 mm，沒(méi)有接受過(guò)化放療，無(wú)內(nèi)分泌疾病，排除6個(gè)月內(nèi)服用雌激素類藥物及三苯氧胺史)，其年齡(58.5±7.9)歲，年齡范圍48～74歲，絕經(jīng)時(shí)間(9.1±7.9)年，絕經(jīng)時(shí)間范圍1～18年。完成知情同意，自愿參加。分別進(jìn)行3D-CPA與DWI檢查，同時(shí)完成宮腔鏡或診斷性刮宮手術(shù)取得相應(yīng)病理結(jié)果。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2儀器與方法

1.2.13D-CPA結(jié)果判斷 使用mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，系統(tǒng)版本號(hào)：1.4.2，配有5～9 MHz頻率陰道容積探頭，儀器具有三維能量多普勒成像功能。檢查方法：囑患者排空膀胱，取截石位，將經(jīng)陰道探頭頂端涂抹耦合劑于探頭外套上避孕套，緩慢置于陰道后穹窿部，進(jìn)行橫向、縱向等多方位、多角度掃查，先用二維超聲觀察子宮體形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲以及子宮內(nèi)膜厚度、宮腔情況，然后將探頭稍向外退，以觀察宮頸形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲以及有無(wú)占位病變，宮頸黏膜層及部分陰道情況等，同時(shí)觀察子宮頸旁情況，腫塊內(nèi)部及周邊血流動(dòng)力學(xué)特征，以及血管分布情況 應(yīng)用脈沖多普勒分析內(nèi)膜面積、血管指數(shù)、血流指數(shù)、血管血流指數(shù)取平均值。每次測(cè)量由2名資深超聲醫(yī)生在相同條件下進(jìn)行。

1.2.2DWI結(jié)果判斷 釆用GE1.5T磁共振成像儀，以內(nèi)置的體線圈作為發(fā)射線圈，8通道盆腔相控陣表面線圈以及整合的脊柱線圈作為接收線圈。檢查圖像前患者約 1 h排便，應(yīng)禁食至少4 h，以降低由于腸蠕動(dòng)形成的偽影。檢查方法 ：所有患者檢查時(shí)取仰臥位，軸位、斜軸位、矢狀位T2快速自旋回波序列，軸位 T1加權(quán)成像。所有的斜軸位圖像均與子宮內(nèi)膜垂直層面獲得。盆腔的矢狀位及斜軸位 DWI 的 b 值分別是 0、500、800 sec·mm-1。以上序列層厚是 5 mm，層與層的距離 1 mm。采用雙盲法，2名資深磁共振醫(yī)師在未告知診刮病理結(jié)果的前提下，分別閱片得出DWI結(jié)果，利用飛利浦自動(dòng)工作站得出ADC值，檢查3次，取平均值。

1.2.3病理檢查 所有患者均行宮腔鏡或診斷性刮宮，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查證實(shí)為內(nèi)膜病變；其中以黏膜下子宮肌瘤、萎縮性宮內(nèi)膜并內(nèi)膜炎、子宮息肉、子宮內(nèi)膜增生為子宮內(nèi)膜疾病良性病變，子宮內(nèi)膜癌為子宮內(nèi)膜疾病惡性病變。

2 結(jié)果

2.13D-CPA與DWI的診斷結(jié)果與病檢診斷結(jié)果符合率3D-CPA診斷與病檢結(jié)果總符合率91.1%(82/90)、DWI診斷與病檢結(jié)果總符合率93.3%(84/90)，3D-CPA對(duì)子宮內(nèi)膜疾病診斷符合率與DWI相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3D-CPA與DWI的診斷結(jié)果與病檢診斷結(jié)果符合率

注：與DWI診斷總符合率比較，aP>0.05

2.23D-CPA與DWI的敏感性和特異性的比較與病理為金標(biāo)準(zhǔn)比較3D-CPA與DWI的敏感性和特異性：3D-CPA的敏感性和特異性分別為85.54%、50.00%，DWI的敏感性和特異性分別為85.37%、52.17%，兩法相對(duì)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 3D-CPA與DWI的敏感性和特異性比較/%(n/N)

2.33D-CPA、DWI、病理結(jié)果診斷一致性Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，3D-CPA和病檢(Kappa=0.704)、DWI和病檢(Kappa=0.800)、3D-CPA和DWI(Kappa=0.877)診斷具有一致性。

3 討論

在臨床中，對(duì)于子宮內(nèi)膜病變，絕經(jīng)后陰道出血是婦女常見(jiàn)癥狀之一，篩查主要有分段診斷性刮宮(診刮)、宮腔鏡檢查、陰道B超、腫瘤標(biāo)志物檢查等。診刮是盲目性的刮宮，對(duì)于那些位置較隱蔽的小病灶很難刮到，容易漏診。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢被認(rèn)為是現(xiàn)代診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但宮腔鏡檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，費(fèi)用相對(duì)較高且操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，并有一定的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，故不作為篩查的首選方式[3]。超聲檢查可以無(wú)創(chuàng)、方便、直觀地對(duì)腫塊內(nèi)部血流情況以及空間位置關(guān)系進(jìn)行觀察，逐漸得到了推廣應(yīng)用。但二維超聲測(cè)量的是子宮矢狀面的內(nèi)膜厚度，對(duì)冠狀切面的信息了解甚少，并且難以描述發(fā)生在宮角等處的內(nèi)膜病變及宮腔形態(tài)不規(guī)則的子宮內(nèi)膜。再者絕經(jīng)后婦女子宮位置常發(fā)生變化，血管鈣化，內(nèi)膜與肌層的分界不清，增加了子宮內(nèi)膜測(cè)量難度。單以二維超聲來(lái)衡量子宮內(nèi)膜疾病較為局限。近年逐步開(kāi)展的3D-CPA技術(shù)對(duì)冠狀切面、雙宮角處、不規(guī)則形以及腺體囊性擴(kuò)張的子宮內(nèi)膜定位更加準(zhǔn)確，并且可以對(duì)子宮內(nèi)膜體積及其內(nèi)血流情況進(jìn)行量化測(cè)定，對(duì)組織形態(tài)和功能的描述更加全面和科學(xué)[4]，具有更高的診斷準(zhǔn)確率[5]。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，DWI可行多軸位 、多序列成像 ， 其檢查的特異性、準(zhǔn)確率高[6]。DWI增強(qiáng)掃描的準(zhǔn)確率特別對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)的精確性判斷明顯優(yōu)于超聲和CT檢查，現(xiàn)也應(yīng)用于鑒別子宮腫瘤的良惡性病變[7]。

本研究中90例患者中其中 9例在3D-CPA診斷中提示正常，病檢結(jié)果則為良性病變，6例在DWI診斷中提示正常，病檢結(jié)果則為良性病變，考慮與早期良性疾病在上述兩種影像學(xué)中容易漏診。本研究結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜疾病與病理活檢結(jié)果總符合率91.11%(82/90)，與萬(wàn)娜和周蘇晉[8]研究結(jié)果相似，與本研究MRI診斷總符合率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示3D-CPA診斷子宮內(nèi)膜疾病有較高的準(zhǔn)確性。與病檢結(jié)果相比，3D-CPA的敏感性和特異性分別為85.54%、50.00%，DWI的敏感性和特異性分別為85.37%、52.17%(P<0.05)，提示3D-CPA診斷子宮內(nèi)膜疾病有較高的敏感性，但特異性略低。

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，3D-CPA和病檢(Kappa=0.704)、DWI與病檢(Kappa=0.800)、3D-CPA與DWI(Kappa=0.877)，其中Kappa值在0.01～0.20視為一致性差，0.21～0.40視為一致性一般，0.41～0.60視為一致性一般，0.61～0.80視為一致性良好，0.81～0.99視為一致性非常好[9]。3D-CPA與病檢和DWI與病檢對(duì)診斷子宮良惡性疾病一致性良好，3D-CPA與DWI對(duì)診斷子宮良惡性疾病一致性非常好。

綜上所述，DWI和3D-CPA在診斷子宮內(nèi)膜疾病方面，不論在聯(lián)合檢測(cè)方面還是各自特點(diǎn)方面均為較好的診斷手段。但3D-CPA具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、便捷、費(fèi)用低廉以及重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，更適于對(duì)“高危人群”進(jìn)行連續(xù)追蹤隨訪。3D-CPA可能成為經(jīng)濟(jì)落后的青海地區(qū)子宮內(nèi)膜病變的一種廉價(jià)、診斷率高、無(wú)創(chuàng)的首選篩查方法。