戴紅臣， 都鵬飛

(1.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科，安徽 阜陽(yáng) 236000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230601)

磷化鋁是一種應(yīng)用廣泛的殺蟲劑，主要用于糧食熏蒸殺蟲，在農(nóng)村居民購(gòu)買磷化鋁比較方便。由于農(nóng)村居民文化水平低，對(duì)磷化鋁毒性認(rèn)識(shí)不夠，近幾年磷化鋁意外中毒的病例明顯上升。磷化鋁的成分主要是鋁粉和赤磷， 含毒量很高，一噸糧食的殺蟲只需要每片3.2 g的磷化鋁3～7片[1]。在干燥的條件下，磷化鋁對(duì)人沒有危害，遇水或吸濕后即可水解， 釋放出極易被人吸收的磷化氫氣體[2]?，F(xiàn)將阜陽(yáng)市人民醫(yī)院2014—2016年收治的24例吸入磷化氫急性中毒患兒的救治報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料24例患兒均為呼吸道吸入中毒，男13例， 女11例，年齡2～13歲。中毒原因均為在存放磷化鋁熏蒸麥的房間睡眠時(shí)發(fā)生。持續(xù)吸入時(shí)間為6～14 h，中毒至就診時(shí)間2～12 h。住院時(shí)間 小于24 h 4例，2～6 d 12例，6 d以上8例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中毒急救手冊(cè)》[3]，所有患兒均有明確的毒物吸入史和典型的臨床表現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，其構(gòu)成比和發(fā)生率以百分?jǐn)?shù)描述。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)24例患兒入院時(shí)16例神志清楚，6例神志模糊，2例昏迷。所有病例均有嘔吐，發(fā)熱4例，口唇發(fā)紺8例，出現(xiàn)低血壓11例，休克狀態(tài)6例。呼吸17～56次/分鐘，心率89～ 166次/分鐘，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度65%～97%。具體臨床表現(xiàn)見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞(1.7～16.7)×109·L-1。肝功能：4例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。低鉀4例，血鈉、血氯、血鈣無(wú)明顯異常。心酶譜增高5例。代謝性酸中毒 8例。心電圖：2例在住院過程中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，竇性心動(dòng)過緩2例，竇性心動(dòng)過速18例。6例出現(xiàn)腎功能損害，行腦電圖檢查14例，其中8例異常，行頭顱CT檢查10例，均無(wú)明顯異常。

表1 24例急性磷化鋁中毒患兒臨床表現(xiàn)

2.3治療輕度中毒患兒，給予止吐，補(bǔ)液利尿促進(jìn)毒物排出。中度中毒患兒，給予吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，止吐、補(bǔ)液利尿促進(jìn)毒物排出，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以有效地減輕和控制毛細(xì)血管滲漏，補(bǔ)充維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A及肌苷等，促進(jìn)細(xì)胞代謝、防止中性粒細(xì)胞產(chǎn)生有毒的氧自由基、保護(hù)細(xì)胞膜穩(wěn)定性，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保護(hù)心、 肝、腎等重要臟器功能。重度中毒患兒，根據(jù)患兒病情，除以上措施外，休克患兒予積極擴(kuò)容抗休克治療，使用血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、腎上腺素等，用單獨(dú)一路靜脈通道，微泵維持泵入，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，盡量維持血壓正常。心律失常，室性心動(dòng)過速給予利多卡因，必要時(shí)予電復(fù)律。呼吸衰竭，吸氧不能改善時(shí)予氣管插管，人工呼吸機(jī)應(yīng)用。2例嚴(yán)重腎功能損害進(jìn)行血液突襲治療后好轉(zhuǎn)。

2.4總療效本組24例患兒，死亡4例，成功救治20例，治愈率 83.3%。死亡原因均為呼吸循環(huán)衰竭。

3 討論

磷化鋁干燥條件下沒有危害，其中毒主要見于兩種途徑，一種是通過消化道攝入，口服后在胃內(nèi)迅速分解，經(jīng)消化道吸收， 其中毒機(jī)制是磷化鋁與胃內(nèi)水和鹽酸作用釋放磷化氫氣體。另一種是磷化鋁遇水釋放出磷化氫通過呼吸道吸入。磷化氫是無(wú)色劇毒氣體，經(jīng)呼吸道吸入，對(duì)呼吸道有刺激作用，當(dāng)人體接觸磷化氫濃度，大于9.7 mg·m-3時(shí)可致中毒；550～830 mg·m-3時(shí) ,接觸0.5～1 h可發(fā)生死亡[4]。其主要是自由基損傷和非選擇性的抑制細(xì)胞色素C氧化酶，阻斷電子傳遞與抑制氧化磷酸化， 使機(jī)體發(fā)生細(xì)胞內(nèi)能量危機(jī)[5]。磷化氫經(jīng)呼吸道、消化道吸收后,儲(chǔ)存在肝臟及骨組織中,最終以磷酸鹽形式從糞、尿及汗液中排出。磷化氫在體內(nèi)廣泛損害全身各個(gè)系統(tǒng),導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，特別是需要高能量的組織器官如心、肺、腦、腎等缺氧。可以引起心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)的出血、變性、壞死,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。磷化鋁中毒全身各系統(tǒng)都有中毒癥狀。 本組資料證實(shí)：以消化道表現(xiàn)最常見，惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生率幾乎為100%，其次為循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括頑固性低血壓或休克狀態(tài)、心律失常、心肌酶譜升高等。 肝腎功能損害也不少見，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭，本組有2例患兒出現(xiàn)腎功能衰竭；呼吸系統(tǒng)突出表現(xiàn)為低氧血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。少部分患兒可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)精神差，意識(shí)常清楚，昏迷和驚厥少見。另外有代謝性酸中毒、低鉀等。

目前為止未曾報(bào)道磷化鋁中毒有特效解毒藥，臨床上強(qiáng)調(diào)綜合救治。 輕中度中毒患兒經(jīng)積極救治，患兒癥狀很快改善，但重癥患兒一旦發(fā)生休克，很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，很難救治成活。血壓不能維持在低水平血壓狀態(tài)，常在 24 h內(nèi)迅速死亡[6]。對(duì)重癥患兒監(jiān)測(cè)血壓很重要，早期低血壓者，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能連續(xù)準(zhǔn)確提供患兒血壓變化，更能準(zhǔn)確反映病情，為疾病觀察提供可靠依據(jù)[7]。有報(bào)道血液灌流治療磷化鋁中毒效果明顯，可早期、快速、有效清除毒物[8-9]。本組24例患者死亡4例，成功救治20例，治愈率83.3%。但病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

磷化鋁致死率高，迄今為止沒有特效解毒藥，針對(duì)磷化鋁中毒的治療，我們認(rèn)為最好的辦法就是做好預(yù)防工作，防止中毒。吸入磷化氫氣體中毒者，應(yīng)立即移至新鮮空氣處，更換被污染的衣服，清洗皮膚；若出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)保持呼吸道通暢，并立即送醫(yī)，若發(fā)現(xiàn)呼吸已停止，應(yīng)正確進(jìn)行人工呼吸[10]?；鶎永习傩諏?duì)該藥的毒性危害認(rèn)識(shí)度不夠，有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)磷化鋁的管理和宣傳教育。