陳先俠，王海霞，盧曉倩，蔣曉敏，李兵，呂紅梅，張麗

(安徽省婦幼保健院,a危急重產(chǎn)科，b介入科，安徽 合肥 230001)

隨著“二孩政策”的全面開放，隨之而來的高齡、瘢痕子宮等高危女性再次妊娠率明顯增加，兇險性前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也明顯增加；由于兇險性前置胎盤伴胎盤植入往往發(fā)生嚴重的難治性產(chǎn)后出血，危及孕產(chǎn)婦生命安全及生殖健康，因此，如何妥善處理兇險性前置胎盤伴胎盤植入，是目前產(chǎn)科臨床面臨的新挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析了41例兇險性前置胎盤伴胎盤植入的患者，探討腹主動脈球囊阻斷術(shù)應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月1日至2017年12月31日至安徽省婦幼保健院住院分娩的兇險性前置胎盤伴胎盤植入的患者41例，其中25例剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動脈球囊阻斷術(shù)的患者為研究組，16例行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的患者為對照組。本研究經(jīng)安徽省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.1.1分組說明 (1)研究組：診斷為兇險性前置胎盤的患者術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)生(專人)與超聲科醫(yī)生(專人)在超聲下動態(tài)評估胎盤附著部位、胎盤內(nèi)血池回聲、胎盤與子宮下段及宮頸的關(guān)系、子宮下段肌層缺失狀況及血流狀況、胎盤血流與膀胱血流有無穿插、膀胱后間隙血流情況等等，診斷為胎盤植入，估計術(shù)中可能發(fā)生嚴重的難治性出血，經(jīng)多學科評估與討論決定應用腹主動脈球囊。(2)對照組：選擇與研究組相匹配的患者。

1.1.2胎盤植入的超聲診斷標準 參照2016年歐洲異常胎盤侵入研究工作組《關(guān)于異常侵襲性胎盤標準化超聲描述的建議》[2]：(1)胎盤后間隙消失；(2)胎盤內(nèi)出現(xiàn)多個腔隙，大而不規(guī)則；(3)膀胱壁中斷，子宮漿膜層與膀胱后壁交界面豐富血流信號；(4)子宮肌層變?。?5)胎盤膨出，子宮漿膜層脫離正常平面。

1.1.3臨床納入標準 (1)符合兇險性前置胎盤的診斷標準[3]；(2)符合影像診斷標準[2]；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤主體部位附著于子宮下段，胎兒娩出后胎盤不能自行剝離或人工剝離不能完全剝離開來，胎盤絨毛組織深度嵌入子宮肌層；(4)病理診斷標準：胎盤基底部可以看到胎盤絨毛侵入子宮肌層，肌肉內(nèi)可見滋養(yǎng)細胞，絨毛和子宮肌層間缺乏蛻膜基板的間隔，符合穿透性胎盤植入的病理診斷。

1.1.4排除標準 (1)胎盤植入的分類可為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入，本資料排除胎盤粘連和穿透性胎盤植入；(2)有合并嚴重產(chǎn)后出血高危因素的患者，如重度子癇前期、糖尿病等。

1.2方法

1.2.1腹主動脈球囊放置 在右側(cè)腹股溝處常規(guī)碘伏消毒，在DSA顯影下按Seldinger技術(shù)局麻后行右側(cè)股動脈穿刺，置入12F血管鞘，通過導絲引導將8F球囊置入腹主動脈，定位于腎動脈水平以下，髂總動脈分叉上方，固定球囊位置，球囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水至足背動脈消失，記錄充液量，防止球囊過度膨脹損傷腹主動脈，或球囊充液不足導致剖宮產(chǎn)術(shù)中止血不充分?；颊哌M入手術(shù)室，予橈動脈穿刺置管以及深靜脈置管，監(jiān)測生命體征，全身麻醉后，產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2觀察指標 (1)觀察兩組術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率等；(2)兩組術(shù)后體溫情況、抗生素使用天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)；(3)術(shù)后觀察患者雙下肢運動和感覺情況，產(chǎn)后42 d復查，以確定是否有近期及遠期并發(fā)癥；(4)新生兒情況：新生兒體質(zhì)量、Apgar評分。

2 結(jié)果

2.1一般情況研究組孕婦年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次、距離上次手術(shù)時間、術(shù)前血紅蛋白(Hb)比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2術(shù)中情況研究組與對照組在產(chǎn)后出血量、輸血量、子宮切除率等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2,3。

2.3術(shù)中、后相關(guān)并發(fā)癥情況研究組中5例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達38.6 ℃，3例(12.0%)患者體溫升高超過72 h，予抗炎等治療后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后當天發(fā)生右下肢麻木或右腹股溝穿刺點少量滲血，予調(diào)整穿刺點加壓強度后好轉(zhuǎn)。對照組2例發(fā)生術(shù)后發(fā)熱，予抗炎等治療后好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后42 d復查均無明顯異常。

2.4新生兒情況研究組有1例因胎兒窘迫行剖腹取胎術(shù)，Apgar 1分鐘評分1分，患者及家屬放棄搶救；其余新生兒平均體質(zhì)量(2 839.58±501.39)g，Apgar 1分鐘評分≤7分1例，其余23例均>7分。對照組新生兒平均體質(zhì)量(2 970.00±389.44)g，Apgar 1分鐘評分均>7分。新生兒無入住NICU。詳見表2。

2.5腹主動脈球囊應用情況研究組中6例術(shù)中球囊阻斷2次，其余均阻斷1次，球囊阻斷時間為(18.40±13.44)min，透視時間為(0.55±1.62)min，球囊注水量為(9.36±3.35)mL，詳見表4。

表1 一般情況比較

表2 術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 術(shù)中及術(shù)后情況比較/例(%)

表4 腹主動脈球囊應用情況

3 討論

3.1兇險性前置胎盤伴胎盤植入的危害近年來，隨著“二孩政策”全面開放，瘢痕子宮、高齡女性再次妊娠率明顯增加，兇險性前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率隨之上升[4]。兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，由于子宮下段肌層菲薄，為了獲得足夠的血液供應，胎盤極易植入甚至穿透該處肌層薄弱區(qū)域，與子宮周圍臟器及組織形成豐富的血管吻合支，致使剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離困難，手術(shù)視野模糊，手術(shù)操作困難，手術(shù)時間延長，往往會導致嚴重的產(chǎn)后出血，甚至引發(fā)凝血功能障礙、多臟器功能損害、子宮切除甚至危及產(chǎn)婦生命。據(jù)文獻報道[5-6]，兇險性前置胎盤合并胎盤植入平均出血量為3 000 mL，20%的患者出血量超過5 000 mL，10%的患者出血量超過10 000 mL，子宮切除率達55.6%～63.2%[7-8]。本資料顯示：對照組16例患者未使用腹主動脈球囊時，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為81.25%，出血量(2 262.50±1 339.59)mL，其中4例患者因難治性產(chǎn)后出血切除子宮。研究組25例患者產(chǎn)后出血發(fā)生率32.0%，出血量(1 032.00±634.90)mL，無子宮切除。因此，腹主動脈球囊阻斷術(shù)應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者具有良好的臨床效果，大大降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，減少了產(chǎn)后出血量及子宮切除率。

3.2腹主動脈球囊在預防產(chǎn)后出血中的作用腹主動脈球囊最早由Hughes[9]報道使用，主要應用于骨盆骨折、骶骨腫瘤切除術(shù)以及腹主動脈瘤破裂的修復治療等。1995年，Paull等[10]首次報道腹主動脈球囊阻斷術(shù)應用于產(chǎn)后大出血患者并取得了良好的效果，由此開創(chuàng)了腹主動脈球囊在預防及治療產(chǎn)科出血的新篇章，此后有學者陸續(xù)將此項技術(shù)應用于臨床，得到了明顯的效果。Wang等[11]報道顯示，前置胎盤伴胎盤植入患者術(shù)中應用腹主動脈球囊阻斷術(shù)術(shù)中平均出血量約為1 000 mL，平均輸血量為5 U，而未使用腹主動脈球囊的患者，平均出血量約為2 000 mL，平均輸血量達10 U，均明顯高于使用球囊的患者。Wu等[12]報道了230例前置胎盤伴胎盤植入的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腹主動脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)中出血量、輸血量均明顯低于未使用球囊的患者，且無1例子宮切除。

3.3腹主動脈球囊阻斷術(shù)的安全性目前對于腹主動脈球囊阻斷時間、對臟器功能的影響、并發(fā)癥的發(fā)生等研究不多，文獻報道[13-15]單次阻斷時間在10～30 min是安全的,對于需要分次球囊阻斷時,間隔時間在5～15 min不等可降低缺血損傷。為防止并發(fā)癥發(fā)生，球囊置入術(shù)中應準確選擇放置球囊導管的位置并妥善固定，應緩慢適量向球囊內(nèi)注入生理鹽水，防止球囊充水過多引起的腹主動脈內(nèi)壁壓力過高造成損傷，防止球囊內(nèi)充液不足而造成的止血不徹底增加產(chǎn)后出血量。本研究顯示：腹主動脈球囊充液量為(9.36±3.35)mL，未引起嚴重并發(fā)癥。球囊阻斷時間為20～30 min，超過20 min后介入科醫(yī)師提醒產(chǎn)科術(shù)者做好預防出血的應對措施后，根據(jù)需要放開球囊5 min后再次阻斷球囊，平均阻斷時間為(18.40±13.44)min，最長時間為45 min，本研究中有6例患者行二次阻斷，球囊阻斷前后麻醉科醫(yī)師監(jiān)測患者血壓、心率、尿量、凝血功能等多項指標，發(fā)現(xiàn)在阻斷術(shù)后未發(fā)生明顯變化。

同時，腹主動脈球囊阻斷術(shù)也可能出現(xiàn)介入相關(guān)并發(fā)癥，包括射線損傷及球囊阻斷術(shù)后血栓形成等。美國婦產(chǎn)科學院提出[16]，X線劑量<100 mGy時對胎兒癌癥的誘導風險極小，<50 mGy可忽略不計。本研究腹主動脈球囊預置術(shù)中，平均透射時間為(0.55±1.62)min，射線劑量為50 mGy左右，遠低于導致胎兒疾病發(fā)生的最低射線劑量標準，因而對胎兒是安全的。

3.4腹主動脈球囊阻斷術(shù)為臨床探索胎盤植入新的治療方法提供可能臨床上對于胎盤植入的治療方法一直不斷地進行創(chuàng)新，如:(1)人工剝除胎盤，切除局部植入部分;(2)胎盤原位保留；(3)高強度聚焦超聲技術(shù)等。但都不能避免嚴重并發(fā)癥(如出血、感染等)的發(fā)生。球囊阻斷術(shù)在術(shù)中可以阻斷子宮血液供應，給臨床醫(yī)師充分的時間進行手術(shù)操作，徹底止血，當充分止血后解除血流阻斷，可以明顯減少出血引起的多種并發(fā)癥，增加了保留子宮的可能性。近年來：子宮重塑術(shù)為胎盤嚴重植入的患者提供了新的思路與方法，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可以在手術(shù)過程中阻斷血供，使手術(shù)野清晰，手術(shù)操作方便，為子宮重塑術(shù)提供了很好的幫助。

綜上，腹主動脈球囊阻斷術(shù)在一定程度上降低了兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的出血率，降低了患者子宮切除率，減少了產(chǎn)后出血引起的嚴重并發(fā)癥，是一種安全有效的輔助治療方法。但腹主動脈球囊阻斷術(shù)也會增加腹主動脈損傷、血栓形成等嚴重并發(fā)癥，建議術(shù)前充分評估后應用，從而避免濫用。