曹勇，吳張平，石國平，吳超然

(1.如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500；2.四川大學，四川 成都 610041)

冠心病(CAD)是臨床常見的心血管疾病，多見于老年人群中，近年來隨著人口老年化加重，其發(fā)病率呈明顯上升之勢[1]。臨床研究顯示，CAD通常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化基礎上，在多種因素作用下出現冠脈管腔狹窄或阻塞，最終引起心肌缺血缺氧及壞死，出現心肌細胞功能障礙及心臟的器質性病變[2]。CAD患者如不及時接受治療，病情將出現進行性加重，導致慢性充血性心力衰竭發(fā)生。且研究證實[3]，心力衰竭是導致CAD患者死亡的主要原因，其中猝死率可高達正常人群的3～5倍，嚴重威脅患者的生命健康。抗血小板、抗凝等藥物保守治療是傳統(tǒng)治療CAD的主要方法，但其治療周期長，且很難達到理想臨床療效。近年來隨著介入技術的飛速發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、診斷準確率高、手術效果好等優(yōu)點[4]，在心腦血管疾病中均有著廣泛應用。PCI是目前治療CAD最常見的方法，多項研究已證實[5]，PCI可有效改善CAD患者臨床癥狀，提高生存期及術后生活質量，且具有較高的安全性。有學者提出，PCI可能會對老年患者機體產生應激，存在加重病情的風險，但目前尚未得到廣泛證實。本研究中筆者就對PCI用于老年冠心病患者中的效果進行綜合分析，旨在為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料選取如皋市人民醫(yī)院2014年6月至2015年8月間收治的老年單支血管病變冠心病患者78例。納入標準[6]：①均符合《內科學》中CAD診斷標準，且經冠脈造影證實為單支病變；②具有PCI適應證；③年齡均在60歲以上；④無嚴重合并腦、肝腎肺等器官疾病。排除標準：①心功能分級為Ⅳ級；②伴有活性性心肌炎或心肌瓣膜病等其他心臟疾病者；③伴有全身或局部性纖維化疾??；④嚴重的房室傳導阻滯或難控制性心律失常；⑤伴有嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤患者。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各39例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型及病情等一般資料比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故具可比性，見表1。且本研究經如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法對照組患者接受藥物保守治療，參照《冠心病規(guī)范化治療》實施治療方案，包括臍周注射低分子肝素鈣抗凝，每次4 000 U，2次/天；口服抗血小板聚集藥物，100 mg·d-1，1次/天；口服單硝酸異山梨酯擴張血管，每次20 mg，1次/天。觀察組患者則接受經皮冠狀動脈介入術治療，步驟為：①穿刺部位選取左側或右側股動脈，采用Seldinger技術置入動脈鞘管，經動脈鞘管注入3 000 U普通肝素抗凝處理；②采用荷蘭飛利浦公司Fd 20型大平板數字減影血管造影機實施冠狀動脈造影檢查，根據結果選取合適的導管、導絲及支架；③實施介入治療前需再次給予5 000 U普通肝素，同時選取6～7F指引導管，經生理鹽水完全排氣后，將導管經鞘管置入病變冠脈開口處；④根據造影結果顯示病情程度，選擇合適導引導絲，并將導引導絲置入病變冠脈遠端處，后將標準球囊經導引導絲置入病變冠脈，實施擴張；⑤將擴張支架經導引導絲移至病變冠脈處，在6～20個大氣壓下擴張支架球囊并展開支架；⑥手術完成后移除鞘管，并壓迫止血穿刺部30 min，隨時給予彈力繃帶加壓包扎，并使患者平臥制動穿刺部下肢24 h；⑦術后給予常規(guī)抗血小板聚集、降脂、抗凝等藥物治療，并加強生命體征監(jiān)測。同時于治療后6個月進行復查，評價療效。

1.3觀察指標①比較兩組患者治療前后的血清I型前膠原(PC Ⅰ)、Ⅲ型前膠原(PC Ⅲ)、層黏蛋白(LN)、透明質酸(HA)以及醛固酮(ALD)水平；②比較兩組患者治療前后的左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、血漿N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)及6 min步行試驗(6MWD)水平；③比較兩組患者治療前后的冠心病者生活質量測評專用量表(SAQ)評分。

1.4檢測方法心肌纖維化指標：于清晨抽取5 mL肘正中靜脈血液，取其中4 mL以3 000 r·min-1速度離心10 min后，取上層血清并做好標記，放入-80 ℃低溫箱保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，分四批次檢測血清PC I、PC Ⅲ、LN及HA水平。剩余1 mL靜脈血做肝素抗凝處理后，取上層血清進行ALD檢測，試劑盒均由上海酶聯(lián)生物研究所提供，所有步驟均嚴格參考操作說明書進行[7]。采用HT-90型超聲診斷儀(廣州康邁醫(yī)療器械有限公司)，實施心臟二維、M型及彩色多普勒檢查，測定LVEDD及LVEF。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者治療前后的各心肌纖維化指標比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

表3 兩組患者治療前后的心臟結構及功能指標比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

2 結果

2.1兩組患者治療前后的各心肌纖維化指標比較兩組患者治療前的血清PCI、PC Ⅲ、LN、HA及ALD水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清PCI、PC Ⅲ、LN、HA及ALD水平均明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

2.2兩組患者治療前后的心臟結構及功能指標比較兩組患者治療前的LVEF、LVEDD、NT-proBNP及6MWD水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的LVEF和6MWD明顯高于對照組(P<0.01)，LVEDD和NT-proBNP明顯低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.3兩組患者的SAQ評分比較兩組患者在住院前和出院前的SAQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者治療后6個月的SAQ評分明顯高于對照組(P<0.01)，見圖1。

圖1 兩組患者的SAQ評分比較

3 討論

CAD是一種常見的心血管疾病，主要因冠脈管腔狹窄、血供減少等原因，所引起的心肌功能障礙或是器質性病變，因此又被稱為缺血性心臟病，好發(fā)于老年人群。隨著生活水平提高及飲食結構改變，以及人口老年化加重，CAD的發(fā)病率逐年增加，已成為威脅老年人生命健康的主要疾病。CAD的病因目前還尚未明確定論，多項研究表明[8-9]，血脂、血糖代謝異常、高血壓、內分泌紊亂、高齡及吸煙飲酒等因素均與CAD相關，多數患者常合并有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病。既往認為治療CAD只能改善或減輕臨床癥狀，因此多采用保守治療方案，包括臥床休息、吸氧、擴血管藥物、抗凝劑及抗血小板聚集藥物等，但很難實現滿意的臨床效果，且存在較高的并發(fā)癥。

隨著醫(yī)療技術及科學研究的發(fā)展，介入治療也取得顯著的進步，其具有創(chuàng)傷小、療效高、病死率低及術后康復快等優(yōu)點，已在心腦血管疾病中得到廣泛開展。經皮冠狀動脈介入治療CAD最常用的介入方法，研究表明[10]，經皮冠狀動脈介入能快速改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，提高預后質量及生存率，因此在CAD中得到廣泛開展。目前國內老年CAD患者比例較高，因此臨床對冠狀動脈介入在老年患者中安全性展開研究，并發(fā)現老年患者與非老年患者在療效、手術成功率及并發(fā)癥等方面差異有統(tǒng)計學意義[11]。冠狀動脈支架也存在一定局限性，如在多支彌漫性病變、高齡、或嚴重心功能受損患者中，存在急性或亞急性血栓、動脈夾層、分值閉塞等并發(fā)癥風險，可直接降低手術治療療效。研究證實[12]，心肌供血障礙所致的心肌纖維化、心臟功能損傷是CAD病情加重、致死的關鍵原因。因此本研究中筆者就將心肌纖維化和心臟功能及結構指標作為評估老年單支病變CAD患者的療效標準。膠原是心肌細胞外基質的主要成分，膠原基質內又可分為I型和Ⅲ型膠原結構蛋白，分別占到膠原的85.0%和11.0%[13]，其中PC Ⅰ型膠原主要形成粗纖維網，其張力較高，但缺乏伸展回彈性，而PC Ⅲ具有較強的伸展回彈性，兩者共同存在，是維持心臟結構及功能完整性的關鍵。其濃度增加提示心肌間質原網絡的重構，同時LN及HA也被證實為心肌纖維化程度的重要評估指標，常用于心肌纖維化的療效及預后檢測指標。研究結果顯示，觀察組治療后的血清PC Ⅰ、PC Ⅲ、LN、HA水平均顯著降低，并低于對照組，證實經皮冠狀動脈介入較保守治療對心肌改善更佳。NT-proBNP是反映心臟功能的一種有效指標，其水平增加提示心衰可能，同時LVEDD可則直接反映心臟結構，LVEF也能反映心臟的功能水平[14]。本研究結果顯示，觀察組治療后的LVEDD和NT-proBNP明顯降低，同時LVEF明顯增加，均優(yōu)于對照組，證實冠狀動脈介入能有效改善心臟結構及功能。且本研究還發(fā)現，觀察治療后的6MWD和SAQ評分明顯增加，表明其能夠提高患者運動耐量，改善生活質量。對本研究結果原因分析，可能與由特殊金屬材料制成的支架，在冠狀動脈造影指導下，能夠準確置入病變部位，且具有較高的穩(wěn)定性，可持續(xù)性改善患者的冠狀動脈血運，不存在期限影響，較藥物治療具有更直接的療效，從而提高患者的預后效果及生活質量。

綜上所述，冠狀動脈支架置入術治療老年單支血管病變CAD的臨床療效顯著，能有效抑制心肌纖維化，改善心臟功能及結構，并能提高患者生活質量，值得在臨床推廣。