李利平　趙要軍　李媛

摘 要：衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》中，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級(jí)。但對(duì)分級(jí)要素如技術(shù)難易、風(fēng)險(xiǎn)高低、過(guò)程簡(jiǎn)單或復(fù)雜沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的界定。各醫(yī)院對(duì)于衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄中沒有的術(shù)式以及新開展的術(shù)式重新進(jìn)行分級(jí)時(shí)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院之間、地域之間《手術(shù)分級(jí)目錄》存在一定差異，無(wú)法實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化。2012年，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局（以下簡(jiǎn)稱三部委）頒布實(shí)施了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》（以下簡(jiǎn)稱2012版項(xiàng)目規(guī)范）。該規(guī)范對(duì)每個(gè)價(jià)格項(xiàng)目的技術(shù)勞務(wù)因素如基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度都賦予了分值，用以表述醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中的醫(yī)務(wù)人員“技術(shù)勞務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)造成的資源消耗”[7]，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)的要素是一致的。本文旨在通過(guò)綜合運(yùn)用手術(shù)分級(jí)管理辦法與2012版項(xiàng)目規(guī)范，為標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)分級(jí)提供一種可供選擇的方法。

關(guān)鍵詞：價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范；標(biāo)準(zhǔn)化；手術(shù)分級(jí)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2018）09-0195-02

進(jìn)行手術(shù)分級(jí)是為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理健康有序發(fā)展。同時(shí)手術(shù)分級(jí)管理和統(tǒng)計(jì)也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的一個(gè)重要方面[1]。因此，對(duì)手術(shù)進(jìn)行相對(duì)科學(xué)的分級(jí)是十分重要的。

1 目前手術(shù)分級(jí)的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院手術(shù)分級(jí)的方法

2009年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，2011年又推出了試行的《衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄》，各醫(yī)院紛紛據(jù)此建立自己的手術(shù)分級(jí)目錄，但是由于醫(yī)院規(guī)模、定位和水平不同，開展的手術(shù)術(shù)式種類差別很大[4]。分級(jí)目錄制定方法也不盡相同，大致有兩種：一是參考兄弟醫(yī)院的《手術(shù)分級(jí)目錄》；二是在原衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄》的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充完善，形成適合醫(yī)院的《手術(shù)分級(jí)目錄》[2]。

1.2 目前手術(shù)分級(jí)存在的問題

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號(hào)印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》第七條規(guī)定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。

但對(duì)各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度、過(guò)程復(fù)雜程度、技術(shù)難度并沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的界定。賴伏虎等的研究表明，《衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄（2011年）》是在江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，其在臨床醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)院管理人員之間仍然存在爭(zhēng)議。同時(shí)該分級(jí)目錄僅僅定位于外科領(lǐng)域，大量技術(shù)難度較高的內(nèi)科操作沒有包括進(jìn)去，無(wú)法滿足新醫(yī)改的需要和新版病案首頁(yè)“手術(shù)與操作”方面數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確采集。實(shí)際工作中，相當(dāng)多的醫(yī)生反映不知如何填寫病案首頁(yè)中的手術(shù)級(jí)別[2]。張海燕的研究表明，對(duì)衛(wèi)生部分級(jí)目錄中沒有涉及的手術(shù)，由于沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以進(jìn)行分級(jí)，只有參照其他省市的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高手術(shù)分級(jí)的準(zhǔn)確性和可比性[4]。

2 2012版項(xiàng)目規(guī)范應(yīng)用于手術(shù)分級(jí)的可行性

2012年5月4日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局（以下簡(jiǎn)稱三部委）頒布實(shí)施了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》。全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是指在全國(guó)范圍內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)允許收取費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。《規(guī)范》是指由國(guó)務(wù)院主管的三部委（局）頒發(fā)的用于規(guī)范全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為的法規(guī)性文件[6]。

2.1 2012版項(xiàng)目規(guī)范手術(shù)操作名稱與手術(shù)分級(jí)目錄操作名稱的關(guān)系

目前，根據(jù)制度規(guī)定和工作需要，各級(jí)醫(yī)院也都建立了自己的《手術(shù)分級(jí)目錄》。其中一個(gè)共性的問題就是臨床提供的手術(shù)名稱和《國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作》名稱存在一定差異[2]，而手術(shù)分級(jí)目錄的項(xiàng)目名稱就是據(jù)此而來(lái)。兩個(gè)名稱不統(tǒng)一成為醫(yī)院信息管理者和病案管理者面臨的重要問題。2012年版項(xiàng)目規(guī)范課題組由核心研究組、價(jià)格政策專家組和臨床專家咨詢組組成，臨床專家咨詢組又分為臨床專家工作組和臨床專家審核論證組，前者負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的篩選、歸并、整理和對(duì)項(xiàng)目名稱、內(nèi)涵等各個(gè)欄目?jī)?nèi)容的研究、撰寫；后者負(fù)責(zé)對(duì)前者研究成果的審核、論證和確認(rèn)。規(guī)范中涉及的項(xiàng)目名稱是以國(guó)內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教科書中規(guī)范的名稱或我國(guó)臨床習(xí)慣通用名稱命名。修訂后的項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱更加科學(xué)、規(guī)范，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與臨床醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目最大限度的統(tǒng)一起來(lái)，為制定我國(guó)醫(yī)政管理上標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作項(xiàng)目奠定了基礎(chǔ)，從而使病歷醫(yī)囑記錄與收費(fèi)清單最大化統(tǒng)一起來(lái)[6]。因此使用項(xiàng)目規(guī)范的手術(shù)名稱對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)可以較好的解決臨床提供的名稱與手術(shù)分級(jí)目錄的名稱不一致的問題。

2.2 2012版項(xiàng)目規(guī)范技術(shù)勞務(wù)因素與手術(shù)分級(jí)要素的關(guān)系

2012版項(xiàng)目規(guī)范與原有規(guī)范相比，增補(bǔ)了技術(shù)勞務(wù)的因素，即“基本人力消耗及耗時(shí)”、“技術(shù)難度”和“風(fēng)險(xiǎn)程度”，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)、勞務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)具備了相對(duì)的量化指標(biāo)[6]。

基本人力消耗及耗時(shí)：指完成該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)量及操作平均耗費(fèi)的時(shí)間，一般用平均時(shí)數(shù)描述。技術(shù)難度：指依項(xiàng)目的復(fù)雜程度、技術(shù)投入程度及操作者技術(shù)水平要求等因素確定的該操作的相對(duì)難易程度，用字母加數(shù)字表示。其中字母代表系統(tǒng)和專業(yè)，數(shù)字代表技術(shù)難度分值。分為操作的復(fù)雜程度及技術(shù)投入兩個(gè)維度。風(fēng)險(xiǎn)程度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥的概率及其產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度，用字母加數(shù)字表示。其中字母代表系統(tǒng)和專業(yè)，數(shù)字代表風(fēng)險(xiǎn)程度分值[6]。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)的要素分別是操作的復(fù)雜程度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度，與2012版項(xiàng)目規(guī)范的基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度是基本對(duì)應(yīng)的。因此如果能夠?qū)⒍呓Y(jié)合起來(lái)，將醫(yī)院使用的臨床操作編碼與價(jià)格項(xiàng)目編碼對(duì)應(yīng)起來(lái)，在同一標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)手術(shù)項(xiàng)目的復(fù)雜程度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行量化評(píng)分，對(duì)手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)，不失為一種可以嘗試的方法。

3 2012版項(xiàng)目規(guī)范應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)分級(jí)的基本思路

因?yàn)?012版項(xiàng)目規(guī)范對(duì)各個(gè)專業(yè)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度是分別單獨(dú)由易到難賦值的，因此需要重新將手術(shù)操作的基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度在同一標(biāo)準(zhǔn)下賦予相對(duì)值，用數(shù)字表示。即可重新得到每個(gè)手術(shù)項(xiàng)目的基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)分，三個(gè)分?jǐn)?shù)相加的和用技術(shù)勞務(wù)評(píng)分表示。通過(guò)醫(yī)師討論會(huì)，確定各個(gè)手術(shù)級(jí)別的上限手術(shù)項(xiàng)目，以該項(xiàng)目技術(shù)勞務(wù)評(píng)分為上限，高于該上限的評(píng)分所代表的手術(shù)項(xiàng)目即為高一級(jí)手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目確定后在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定，新增手術(shù)項(xiàng)目均根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度賦值進(jìn)行技術(shù)勞務(wù)評(píng)分，從而確定手術(shù)級(jí)別。

（1）成立醫(yī)師評(píng)價(jià)組。由各專業(yè)專家組成。2012版項(xiàng)目規(guī)范的外科系統(tǒng)分為20個(gè)專業(yè)，每個(gè)專業(yè)根據(jù)專業(yè)細(xì)分程度挑選3-5位專家參與。

（2）由醫(yī)師評(píng)價(jià)組確定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，將標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的人力耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度分值分別設(shè)為100分。標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目一般選擇臨床使用較多，具有公認(rèn)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的手術(shù)操作，方便其他項(xiàng)目與之比較。

（3）其他項(xiàng)目對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分調(diào)整。調(diào)整后評(píng)分的和即為該手術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)勞務(wù)評(píng)分。具體計(jì)算方法如下：

假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為闌尾切除術(shù)，其人力耗時(shí)規(guī)范賦值為醫(yī)3護(hù)2耗時(shí)2小時(shí)，則其綜合耗時(shí)為360分，用h（sn）表示，技術(shù)難度規(guī)范賦值為45分，用t（sn）表示，風(fēng)險(xiǎn)38分，用r（sn）表示。將h（sn）、t（sn）和r（sn）均重新設(shè)定為100分，分別用h（asn）、t（asn）和r（asn）表示。任一其他手術(shù)項(xiàng)目的規(guī)范賦值分別用h（in）、t（in）、r（in）表示，其調(diào)整后的分值分別用h（ain）、t（ain）、r（ain）表示，則：

h（ain）=h（asn）*h（in）/h（sn）

t（ain）=t（asn）*t（in）/t（sn）

r（ain）=r（asn）*r（in）/r（sn）

項(xiàng)目技術(shù)勞務(wù)評(píng)分=h（ain）+t（ain）+r（ain）

（4）醫(yī)師評(píng)價(jià)組討論確定各個(gè)手術(shù)級(jí)別的上限手術(shù)項(xiàng)目，以該項(xiàng)目技術(shù)勞務(wù)評(píng)分為上限，高于該上限的評(píng)分所代表的手術(shù)項(xiàng)目即為高一級(jí)別手術(shù)。

4 適用性

完全使用2012版規(guī)范的省份可以直接使用規(guī)范的手術(shù)名稱應(yīng)用技術(shù)勞務(wù)評(píng)分對(duì)手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)，沒有完全使用的省份可以先將目前臨床使用的手術(shù)名稱與2012版規(guī)范對(duì)應(yīng)，再借助規(guī)范進(jìn)行手術(shù)分級(jí)。

對(duì)于2012版項(xiàng)目規(guī)范尚未列入的手術(shù)名稱或者近幾年新開展的技術(shù)，需要建立一種長(zhǎng)效評(píng)價(jià)機(jī)制，即在價(jià)格項(xiàng)目審批的同時(shí)借助第三方組織或機(jī)構(gòu)對(duì)這些新增的操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)分確定手術(shù)分級(jí)。

5 局限性

雖然借助2012版規(guī)范對(duì)手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)具有現(xiàn)實(shí)可行性，但是由于全國(guó)大部分省份尚未完全執(zhí)行該規(guī)范，因此該方法的實(shí)施尚不具備廣泛可行性。

同時(shí)，價(jià)格項(xiàng)目審批與手術(shù)分級(jí)管理分別屬于價(jià)格部門和醫(yī)政部門，部門之間也需要有效溝通協(xié)調(diào)才能較好的完成這項(xiàng)工作。

再者，采用醫(yī)師評(píng)價(jià)組對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)分，可能會(huì)由于評(píng)價(jià)醫(yī)師本人的條件限制或者醫(yī)師評(píng)價(jià)組不具廣泛代表性，而使評(píng)分摻雜個(gè)人因素，降低了評(píng)分的可信度。

總之，2012版項(xiàng)目規(guī)范的出臺(tái)，為相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)分級(jí)提供了較好的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，使用2012版規(guī)范名稱借助技術(shù)勞務(wù)評(píng)分對(duì)手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)將是一種有益的嘗試。也為實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)目錄項(xiàng)目名稱與臨床常用的項(xiàng)目名稱以及收費(fèi)系統(tǒng)項(xiàng)目名稱的有效銜接起到了很好的作用。

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