李長(zhǎng)青　鄭璇萍　陳美珍　吳小妹　黃慶舉　沈銳彬

【摘要】 目的：探討鈍針扣眼穿刺法在維持性血液透析治療中的應(yīng)用。方法：選擇筆者所在科室60例患者分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組采用鈍針扣眼穿刺法，對(duì)照組采用普通內(nèi)瘺針，用以往的區(qū)域和繩梯穿刺法。歷時(shí)9個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組記錄的并發(fā)癥做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：兩組統(tǒng)計(jì)的感染例次和血流量、靜脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而試驗(yàn)組失誤率、滲血、動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹穿、血栓形成、痛感評(píng)估等優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鈍針扣眼穿刺法可有效減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，改善手臂美觀，值得行內(nèi)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺； 鈍針扣眼穿刺法； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.078 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）11-0159-02

Application of Blunt Needle Buttonhole Puncture Technique in Hemodialysis/LI Changqing，ZHENG Xuanping，CHEN Meizhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（11）：159-160

【Abstract】 Objective：To explore the application of blunt needle buttonhole puncture technique in maintenance hemodialysis.Method：60 patients were divided into the testing group and the comparison group.The testing group used the blunt needle buttonhole puncture，while the comparison group used the normal fistula needle on the original area with rope ladder puncture method.After 9 months，the complications were recorded and did the statistics.Result：There were no obvious differences in infection，blood flow and intravenous tension between the 2 groups，which had no statistical significance（P>0.05）.However，the rate of failure，capillary hemorrhage，aneurysm，fistula narrow，thrombogenesis，pain assessment in the testing group were better than those in the comparison group，which were significant for statistics（P<0.05）.Conclusion：Blunt needle buttonhole puncture is effective in reducing the happening of internal fistula complications，relieving the patients pain and improving the hand skin appearance.It is worthy of recommending in the field of hemodialysis.

【Key words】 Hemodialysis； Internal arteriovenous fistula； Blunt needle buttonhole puncture； Complication.

First-authors address：Chaozhou Beidou Kidney Disease Hospital，Chaozhou 515000，China

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血透患者的“生命線”[1]。如何保護(hù)和盡可能延長(zhǎng)它的使用時(shí)間是從事血透工作的護(hù)理人員不斷努力探索的技術(shù)。筆者所在科采用了鈍針扣眼穿刺法，收到了一定的效果，受到患者的支持和接受，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月-2017年6月筆者所在科室收治的維持性血透患者60例，排除急危重癥患者和拒絕配合患者，并征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得同意實(shí)施患者，說(shuō)明使用鈍針采取扣眼穿刺方法。其中：男34例，女26例，年齡22～64歲，平均（49.8±14.2）歲，透析時(shí)間3個(gè)月～6年，選擇較肥胖患者，內(nèi)瘺隱現(xiàn)，皮下組織較厚的30例為試驗(yàn)組，實(shí)施銳針扣眼穿刺。對(duì)照組另選普通患者30例。兩組的基礎(chǔ)疾病和年齡、透析齡狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均具可比性。

1.2 方法

實(shí)踐小組分成兩組，分別為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組各由4名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)。兩組護(hù)士其工齡、穿刺技術(shù)無(wú)特殊差異。試驗(yàn)組采用鈍針扣眼穿刺法，制定穿刺實(shí)施計(jì)劃和操作流程，選擇確定穿刺部位，畫出血管標(biāo)識(shí)圖，建立每次穿刺記錄個(gè)案登記簿；對(duì)照組采用以往區(qū)域和繩梯穿刺法。

試驗(yàn)組具體實(shí)操方法：穿刺者應(yīng)戴口罩和無(wú)菌手套，選擇確定進(jìn)針部位，并在內(nèi)瘺肢體下面墊無(wú)菌巾，用聚維碘消毒液對(duì)進(jìn)針部位（以穿刺點(diǎn)為中心8～10 cm）進(jìn)行消毒。消毒完成后，使用銳針穿刺，針體與皮膚呈25°～30°角，從血管右外側(cè)緣進(jìn)針，在皮下潛行0.5 cm后進(jìn)入血管，見血流即放低角度，再平行推進(jìn)少許，固定好針翅，然后在距穿刺點(diǎn)10 cm處用膠布固定針頭軟管，使之形成拱橋狀（雙保險(xiǎn)固定），防止脫針發(fā)生，完成第一次穿刺。以后每次穿刺，應(yīng)按先濕化消毒→去痂→再常規(guī)消毒→實(shí)施穿刺的程序操作，穿刺過(guò)程遵循“四同”原則，即同一進(jìn)針點(diǎn)，同一角度，同一深度，手臂保持同一姿勢(shì)。在連續(xù)實(shí)施8～12次穿刺，隧道形成后改用鈍針穿刺，即從去痂后的針眼處進(jìn)針，沿隧道輕輕推進(jìn)，針體即可進(jìn)入血管內(nèi)。在此應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是鈍針扣眼穿刺法在皮膚消毒和去痂時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是至關(guān)重要的，預(yù)防感染絕對(duì)不能忽視。兩組觀察記錄內(nèi)容相同，即血流量、靜脈壓、感染例次、疼痛程度（采用0～10疼痛數(shù)字評(píng)分量表NRS對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分）、滲血率、穿刺失誤率、動(dòng)脈瘤形成、血管狹窄、血栓形成等。收集9個(gè)月的記錄資料進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療中的血流量、靜脈壓、針扣感染比較

兩組患者血流量、靜脈壓、針口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者穿刺失誤率、滲血發(fā)生率及打針時(shí)疼痛評(píng)分

試驗(yàn)組穿刺失誤率及滲血發(fā)生率、疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

鈍針組（鈍針扣眼穿刺法）比對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 彩色多普勒成像比較

試驗(yàn)組：有1例內(nèi)瘺扣眼處輕度擴(kuò)張，2例內(nèi)瘺血管壁呈增厚狀態(tài)，輕度狹窄現(xiàn)象，流速增加1倍。

對(duì)照組：（1）瘤樣擴(kuò)張9例；（2）內(nèi)瘺狹窄10例，合并扭曲2例，狹窄處花樣混雜血流信號(hào)，流速明顯增快，是狹窄遠(yuǎn)端血流的10倍；（3）血栓和內(nèi)膜片6例，并有竊血現(xiàn)象。

3 討論

3.1 目前內(nèi)瘺穿刺法

有扣眼法、區(qū)域法和繩梯法[2]。鈍針扣眼穿刺法與銳針區(qū)域穿刺和繩梯法穿刺的比較：（1）鈍針扣眼穿刺法的優(yōu)勢(shì)在于鈍針針尖呈橢圓形，且無(wú)銳利的切割面，穿刺時(shí)不會(huì)損傷隧道周圍組織；而進(jìn)針處是從去痂后的扣眼進(jìn)入，沿皮下隧道推進(jìn)達(dá)至血管內(nèi)。（2）鈍針扣眼穿刺成功率比銳針高，鈍針不易穿破血管，即使發(fā)生常見的失敗原因，即進(jìn)入假隧道，找不到血管的入口，仍可重新使用銳針幾次，不會(huì)造成內(nèi)瘺管的損傷致血腫而影響下次穿刺。銳針區(qū)域穿刺，由于反復(fù)在一個(gè)區(qū)域穿刺，無(wú)皮下隧道，致使局部皮膚變薄，血管擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)動(dòng)脈瘤形成后，血流產(chǎn)生旋渦，旋渦使血管瘤近端血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄，管腔狹窄又可使血管瘤進(jìn)一步加重。兩者相互因果，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成閉塞[3]。（3）繩梯穿刺法受到患者血管條件的限制。鈍針扣眼穿刺法對(duì)血管長(zhǎng)度要求不高，尤其適用于老年人肥胖等疑難血管條件，無(wú)須輪流更換穿刺部位，達(dá)得在血管條件差的患者中應(yīng)用[4]。

3.2 NRS量表評(píng)分情況

根據(jù)穿刺法與疼痛的評(píng)分[5]，和穿刺時(shí)疼痛情況表2可以了解到，患者對(duì)鈍針扣眼穿刺法與銳針區(qū)域穿刺和繩梯法穿刺穿刺時(shí)的感受是不一樣的，運(yùn)用鈍針扣眼穿刺法，進(jìn)針時(shí)幾乎不痛，相關(guān)分析顯示內(nèi)瘺穿刺疼痛程度與抑郁呈低度正比[6]。而且在手臂美觀上明顯得到改善。

3.3 鈍針扣眼穿刺法選擇病例要求

鈍針扣眼穿刺法在病例選擇上有一定的要求，（1）糖尿病沒(méi)控制好的患者。（2）內(nèi)瘺處皮膚完整性受損，皮膚經(jīng)常過(guò)敏或真菌感染的患者。（3）老年患者皮下組織變薄，內(nèi)瘺管硬化滑溜溜患者，很難形成隧道。（4）不選動(dòng)脈瘤已經(jīng)形成，凝血功能障礙患者。

3.4 并發(fā)癥和成功率比較

從表2表3中可看到：滲血率和失誤率、動(dòng)脈瘤、血管狹窄等，鈍針組明顯減少。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用鈍針扣眼穿刺法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥明顯低于區(qū)域法，可提倡作為內(nèi)瘺穿刺的首選方法。

血液透析是慢性腎衰尿毒癥患者賴以長(zhǎng)期生存的一種治療手段，而血管通路是血透患者進(jìn)行有效透析的前提和基礎(chǔ)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于方便、安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為血液透析患者的第一選擇[7]。筆者所在醫(yī)院血透中心現(xiàn)有維持性透析門診患者220例，其中約85%以上是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為透析通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者必備永久的“生命線”，以往運(yùn)用的內(nèi)瘺穿刺法穿刺時(shí)疼痛難忍，并發(fā)癥多，而且手臂上會(huì)出現(xiàn)有大小不等的皮膚變黑的血管瘤，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，從而影響患者治療效果。因此，運(yùn)用鈍針扣眼穿刺法，是解決上述問(wèn)題的比較科學(xué)的內(nèi)瘺穿刺法，也是目前防止內(nèi)瘺閉塞及血管瘤形成的最佳方法[8]。Struthore等[9-10]通過(guò)對(duì)使用扣眼法的大量患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們更偏向于扣眼穿刺法。

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（收稿日期：2017-10-17）