李小丹 許名東

[摘要]目的 通過對(duì)本院住院病案首頁數(shù)據(jù)存在缺陷的原因進(jìn)行分析，并采取一定的干預(yù)措施，觀察干預(yù)前后病案首頁數(shù)據(jù)、編碼質(zhì)量的改進(jìn)效果。方法 回顧本院2015年9月～2016年3月住院病案首頁編碼情況，隨機(jī)選取1207份病案作為干預(yù)前組，查找病案首頁存在的編碼質(zhì)量缺陷，對(duì)缺陷原因進(jìn)行歸納分析，通過加強(qiáng)本院臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)后，隨機(jī)從2017年1～6月選取1207份住院病案作為干預(yù)后組，對(duì)培訓(xùn)前后各1207份病案首頁的數(shù)據(jù)、編碼質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果 干預(yù)前組的病案缺陷率為76.5%，干預(yù)后組的病案缺陷率為15.9%，干預(yù)后組病案首頁數(shù)據(jù)與編碼質(zhì)量較干預(yù)前組有顯著提高（P<0.01）。編碼缺陷的項(xiàng)目主要包括基本信息漏填錯(cuò)填、醫(yī)師主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)及操作信息漏填或誤填、病案首頁其他信息錯(cuò)誤等7項(xiàng)。結(jié)論 通過歸納分析，查找病案首頁填寫存在的編碼缺陷，制訂出增強(qiáng)臨床醫(yī)師責(zé)任心的政策，加強(qiáng)病案首頁填報(bào)培訓(xùn)學(xué)習(xí)及編碼員與醫(yī)師溝通，加強(qiáng)病案編碼過程的管理，是提高病案首頁編碼質(zhì)量的關(guān)鍵，也是建立臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通的橋梁。

[關(guān)鍵詞]病案首頁；數(shù)據(jù)缺陷；干預(yù)；效果評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（b）-0148-04

Defect analysis based on homepage data of 2414 hospitalization medical records and pre- and post-interventional effect evaluation

LI Xiao-dan XU Ming-dong

Department of Medical Records，People′s Hospital of Sanshui District of Foshan City in Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528100，China

[Abstract]Objective To analyze the reasons for the defects of data in the homepage of hospitalization medical records and take some intervention measures so as to observe the improvement effect of the data and the coding quality in the homepage of the medical records before and after the intervention.Methods The coding for the home page of hospitalization medical records from September 2015 to March 2016 in our hospital was retrospectively reviewed.Altogether 1207 medical records were randomly selected as the pre-intervention group to find out the defects of the coding quality in the homepage of the medical records.The reasons for the defects were summarized and analyzed.After strengthened training of the clinicians and coders in our hospital，1207 hospitalization medical records from January to June in 2017 were randomly selected as the post-intervention group.The data and coding quality of 1207 hospitalization medical records were compared before and after training.Results The medical record defect rate of the pre-intervention group and post-intervention group was 76.5% and 15.9%，respectively.The data and coding quality of the homepage of the medical records in the post-intervention group were significantly higher than those in the pre-intervention group （P<0.01）.The main items of the coding defect included the missing or wrong basic information，error information in doctor′s main diagnosis and selection，missing or wrong surgical and operation information，and other information errors in the homepage of the medical records.Conclusion The coding defects in the front page of medical records is found through inductive analysis.And the policy of strengthening the responsibility of the clinicians is formulated to strengthen the training and study of how to fill in the homepage of the medical records，communication between the coders and the doctors，and management of the coding process of the medical records.It is the key to improve the coding quality of the homepage of the medical records，and also a bridge to establish good communication between the clinician and the medical record coders.

[Key words]Homepage of the medical records；Data defect；Intervention；Effect evaluation

病案首頁概括整份住院病歷中最重要的信息，是整份住院病歷信息的綜合反映，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要原始數(shù)據(jù)[1]。病案首頁數(shù)據(jù)既是衛(wèi)生主管部門或質(zhì)控部門進(jìn)行醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的集中體現(xiàn)，也是醫(yī)院績效評(píng)價(jià)最直接的數(shù)據(jù)來源和評(píng)價(jià)的依據(jù)，是一種具有法律效力的文書，可作為處理醫(yī)療矛盾和事故的法律依據(jù)及社保部門疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）單病種醫(yī)療付費(fèi)的清算依據(jù)[2-3]。通過對(duì)本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案首頁的數(shù)據(jù)和編碼質(zhì)量進(jìn)行分析，查找病案首頁編碼質(zhì)量缺陷的主要原因，并針對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)缺陷存在的問題采取相應(yīng)的干預(yù)措施，加強(qiáng)本院臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。為了觀察采取相應(yīng)措施后病案首頁數(shù)據(jù)缺陷的改善情況，筆者隨機(jī)從2017年1～6月選取1207份住院病案，使之與培訓(xùn)前1207份病案首頁的數(shù)據(jù)、編碼質(zhì)量進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案作為干預(yù)前組，2017年1～6月的1207份住院病案作為干預(yù)后組，并檢查病案首頁數(shù)據(jù)、編碼缺陷情況。

1.2方法

根據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定[4]，對(duì)干預(yù)前組1207份住院病案進(jìn)行分析，查找病案首頁項(xiàng)目與病案編碼質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容，評(píng)價(jià)病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)控情況，總結(jié)影響病案數(shù)據(jù)、編碼質(zhì)量的主要問題，分析提出相應(yīng)的整改措施。經(jīng)相應(yīng)干預(yù)后，干預(yù)后組1207份住院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量與干預(yù)前組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，具體干預(yù)方法如下。①增強(qiáng)臨床醫(yī)師的責(zé)任心：反復(fù)對(duì)全院臨床醫(yī)生進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范要求培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)首頁數(shù)據(jù)的重要性，提高臨床醫(yī)生書寫病歷的責(zé)任心；要求臨床醫(yī)師細(xì)心、耐心與患者進(jìn)行溝通，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。②加強(qiáng)臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)：邀請(qǐng)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的省內(nèi)外專家對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)所有臨床醫(yī)生，包括實(shí)習(xí)醫(yī)師、新入職醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生熟練掌握病案首頁主要診斷和次要診斷的選擇原則，正確書寫出院病案首頁的內(nèi)容；同時(shí)選派本院編碼員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，使編碼員通過反復(fù)學(xué)習(xí)編碼規(guī)則，熟練掌握ICD-10國際疾病分類編碼及ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類編碼知識(shí)等，養(yǎng)成細(xì)心閱讀病歷的習(xí)慣，提高疾病編碼的準(zhǔn)確性。③加強(qiáng)臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通：臨床醫(yī)師在填寫出院疾病診斷和手術(shù)操作名稱不準(zhǔn)確或漏寫等重要醫(yī)療信息，影響醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的真實(shí)性，編碼員在進(jìn)行疾病編碼時(shí)，要認(rèn)真閱讀病歷，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄內(nèi)容，回診單等，將臨床醫(yī)師遺漏的疾病診斷和手術(shù)操作信息進(jìn)行補(bǔ)充錄入，對(duì)有爭議的病案應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，提高病案首頁編碼的準(zhǔn)確率。④加強(qiáng)病案編碼過程的管理：質(zhì)控部門定時(shí)對(duì)病案首頁的疾病編碼進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行糾正整改，全程進(jìn)行管理和監(jiān)督，建立層級(jí)管理制度，完善病案編碼管理流程，加強(qiáng)科主任對(duì)臨床醫(yī)師的管理力度，提高獎(jiǎng)罰額度，對(duì)不合格的病案編碼，明確責(zé)任，獎(jiǎng)罰到個(gè)人。⑤完善信息系統(tǒng)建設(shè)：完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，增加提示功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提醒病案首頁輸入錯(cuò)誤問題，從而把錯(cuò)誤杜絕在信息數(shù)據(jù)的生成階段，減少醫(yī)師重復(fù)填寫及錯(cuò)誤填寫[5]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1基本信息 患者的姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號(hào)碼、病案號(hào)、新生兒體重、現(xiàn)住址、戶口所在地、工作單位及郵編、電話號(hào)碼，聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號(hào)碼等。

1.3.2住院過程信息 住院次數(shù)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、實(shí)際住院天數(shù)、離院方式、出院科別等。

1.3.3主要觀察指標(biāo) 一般有以下7點(diǎn)。①基本信息漏填錯(cuò)填：包括患者姓名、身份證號(hào)碼、出入院時(shí)間、出入院科別和住院天數(shù)填寫不準(zhǔn)確，年齡與出生日期不符，漏填性別、婚姻情況和聯(lián)系人信息，部分有填寫，但不完整，地址填寫不清楚等；②醫(yī)師主要診斷選擇錯(cuò)誤；③手術(shù)及操作信息漏填或誤填：如手術(shù)名稱書寫不準(zhǔn)確，完整的手術(shù)名稱應(yīng)按“部位+手術(shù)術(shù)式+疾病性質(zhì)+手術(shù)入路”的格式填寫，但臨床醫(yī)生書寫首頁手術(shù)名稱時(shí)未按要求完整填寫，切口愈合等級(jí)未按標(biāo)準(zhǔn)判定，編碼員未認(rèn)真閱讀病歷、未對(duì)病情記錄進(jìn)行詳細(xì)分析，只是簡單地對(duì)醫(yī)生的診斷進(jìn)行編碼，造成編碼錯(cuò)誤[6]；④病案首頁其他信息錯(cuò)誤：患者入院填寫不準(zhǔn)確或漏填，病史采集不完整，患者入院情況未分析；⑤編碼員診斷漏編或多編：如出院診斷書寫不規(guī)范，主要診斷、次要診斷相互顛倒，層次不明，未按照疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果對(duì)疾病做出規(guī)范的診斷等，容易誤導(dǎo)編碼員做出錯(cuò)誤編碼，導(dǎo)致編碼錯(cuò)編的缺陷，部分病案首頁出現(xiàn)新生兒體重、過敏藥物、死亡患者尸檢、質(zhì)控日期、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、病理診斷、搶救成功次數(shù)、離院方式、超31 d再入院等漏填或錯(cuò)填、亂填等；⑥搶救次數(shù)與病情記錄不符；⑦藥物過敏相關(guān)內(nèi)容錯(cuò)誤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病案總?cè)毕萋实谋容^

干預(yù)前組1207份病案首頁缺陷數(shù)為924份，總?cè)毕萋蕿?6.5%；干預(yù)后組1207份病案首頁缺陷數(shù)為192份，總?cè)毕萋蕿?5.9%。兩組的病案總?cè)毕萋时容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=892.94，P<0.01）。

2.2兩組病案首頁編碼缺陷項(xiàng)目情況的比較

干預(yù)后組的基本信息漏填錯(cuò)填率為4.1%，醫(yī)師主要診斷選擇錯(cuò)誤率為2.7%，手術(shù)及操作信息漏填或誤填率為1.8%，病案首頁其他信息錯(cuò)誤率為3.5%，編碼員診斷漏編或多編發(fā)生率為1.4%，搶救次數(shù)與病情記錄不符發(fā)生率為1.8%，藥物過敏相關(guān)內(nèi)容錯(cuò)誤率為0.7%，與干預(yù)前組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

3討論

病歷首頁數(shù)據(jù)、編碼的準(zhǔn)確性是病案首頁的核心，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研、教學(xué)的依據(jù)，也是衛(wèi)生行政主管部門采集數(shù)據(jù)、依法行政干預(yù)的有力依據(jù)[7]。病案編碼員對(duì)患者疾病進(jìn)行分類編碼是專業(yè)性工作，必須依靠臨床醫(yī)生對(duì)疾病做出正確的診斷，各種數(shù)據(jù)項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確，編碼員與臨床醫(yī)師的相互溝通，才能確保疾病分類編碼的準(zhǔn)確性[8-9]。臨床醫(yī)師對(duì)病案基本信息的采集必須嚴(yán)謹(jǐn)與認(rèn)真，嚴(yán)格依照“部位+術(shù)式+性質(zhì)+特殊器械入路”的填寫要求，加強(qiáng)臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)是做好工作的一部分[10-11]。同時(shí)，編碼員只有兢兢業(yè)業(yè)工作，熟練掌握正確的編碼原則，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，擁有過硬的專業(yè)技能，做出準(zhǔn)確的主要診斷選擇，才能提高病歷首頁編碼的準(zhǔn)確性，降低缺陷率[12]。

本研究前期通過對(duì)1207份病案回顧性研究，發(fā)現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷率為76.5%，其缺陷內(nèi)容主要包括基本信息漏填錯(cuò)填、醫(yī)師主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)及操作信息漏填或誤填、病案首頁其他信息錯(cuò)誤、編碼員診斷漏編或多編、搶救次數(shù)與病情記錄不符、藥物過敏相關(guān)內(nèi)容錯(cuò)誤等7項(xiàng)?，F(xiàn)結(jié)合本地醫(yī)療環(huán)境特點(diǎn)，對(duì)相關(guān)缺陷項(xiàng)目原因進(jìn)行分析?；颊叩幕拘畔⒙┨睢㈠e(cuò)填主要與廣東省外來務(wù)工人員較多，文化水平參差不齊及醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度有關(guān)。患者既往史有藥物過敏史，但病案首頁仍填寫為“未發(fā)現(xiàn)”；患者病案記錄治愈，但離院方式仍為自動(dòng)出院；病情記錄搶救成功次數(shù)與病歷首頁填寫的搶救成功次數(shù)不符，治愈出院的患者出現(xiàn)要進(jìn)行尸檢的情況，做了活組織檢查的患者未填寫病理診斷，患者死亡的離院方式醫(yī)囑為離院，也有臨床醫(yī)師漏簽名等，這些缺陷的發(fā)生與臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)存在必然的關(guān)系。病歷首頁中疾病診斷選擇錯(cuò)誤，如造成患者住院的主要診斷應(yīng)為“心肌梗死”，但臨床醫(yī)師填寫主要診斷為“冠心病或高血壓病，3級(jí)，極高危組”；患者“腦出血”或“嚴(yán)重的顱腦損傷”死亡，但臨床醫(yī)師將“多器官功能衰竭”作為主要診斷，而“多器官功能衰竭”是患者死亡的終未臨床表現(xiàn)，一般不能做主要診斷；外科醫(yī)師的手術(shù)未按“部位+手術(shù)方式+病理診斷+手術(shù)入路”組成手術(shù)名稱，從而不能準(zhǔn)確進(jìn)行ICD-9-CM-3編碼，造成這些錯(cuò)誤的主要原因與臨床醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)水平不高相關(guān)。在病歷首頁中疾病主要診斷、次要診斷選擇非常重要，如果不能做出準(zhǔn)確的疾病診斷將給編碼員進(jìn)行疾病分類造成編碼錯(cuò)誤[13]。編碼員診斷漏編或多編的缺陷率為6.6%，此類錯(cuò)誤多是由于編碼員只根據(jù)臨床醫(yī)師填寫的診斷直接進(jìn)行編碼，未認(rèn)真閱讀病歷、病程記錄、手術(shù)記錄，未進(jìn)行綜合分析等責(zé)任心不強(qiáng)造成的。病案編碼病案首頁質(zhì)控體系包括病案首頁的事前、事中和事后質(zhì)量控制，通過抽檢對(duì)照組1207份住院病案發(fā)現(xiàn)，本院病案編碼質(zhì)控體系尚不完善：①上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生書寫病歷缺乏詳細(xì)指導(dǎo)和督促，科主任審核也流于形式；②部分科室質(zhì)控員專業(yè)水平有限且不夠盡職，質(zhì)控科抽查未發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用，反饋?zhàn)粉檰栴}過于籠統(tǒng)和大眾化，缺乏針對(duì)性；③獎(jiǎng)懲機(jī)制不合理，獎(jiǎng)懲只依據(jù)歸檔數(shù)量而忽視內(nèi)涵質(zhì)量，因此無法真正提升首頁病案編碼的質(zhì)量。

針對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)填寫缺陷及編碼質(zhì)量存在的問題采取如下干預(yù)措施[14]：①增強(qiáng)臨床醫(yī)師的責(zé)任心；②加強(qiáng)臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)[15]；③加強(qiáng)臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通；④加強(qiáng)病案編碼過程的管理；⑤完善信息系統(tǒng)建設(shè)。干預(yù)后病案首頁填寫質(zhì)量得到明顯改善，干預(yù)后組1207份病案總?cè)毕萋视芍暗?6.5%下降至15.9%，各項(xiàng)目缺陷率均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

綜上所述，在臨床病案質(zhì)量管理過程中，通過查找病案首頁填寫存在的編碼缺陷，制訂出增強(qiáng)臨床醫(yī)師責(zé)任心的政策，加強(qiáng)病案首頁填報(bào)培訓(xùn)學(xué)習(xí)及編碼員與醫(yī)師溝通，是提高病案首頁編碼質(zhì)量的關(guān)鍵，也是建立臨床醫(yī)師與病案編碼員溝通的橋梁。同時(shí)，通過不斷完善病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)控流程，實(shí)施病案首頁疾病分類編碼的全過程管理，確保醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)、科研數(shù)據(jù)采集等數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，可為今后醫(yī)保部門實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）單病種醫(yī)療付費(fèi)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，使醫(yī)院的管理水平更上一層樓。

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（收稿日期：2017-10-31 本文編輯：祁海文）