周軼冰

【摘要】 目的：探討胃癌患者術(shù)后行早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療在臨床的應(yīng)用。方法：選取2015年7月-2017年7月期間，在本院確診且行手術(shù)切除的胃癌患者30例，按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，試驗組采用早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，對照組采用全腸外營養(yǎng)支持，分析兩組臨床指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組的ALB、TP、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組的IgA和IgG水平明顯高于對照組，且CRP水平明顯低于TPN對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后排氣時間和住院時間明顯短于TPN對照組，營養(yǎng)支持費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（4/15），明顯低于對照組的46.7%（7/15），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.120，P<0.001）。結(jié)論：胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持療法能夠快速有效地改善患者營養(yǎng)狀況、增強免疫力、減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 胃癌； 早期腸內(nèi)營養(yǎng)； 全腸外營養(yǎng)； 營養(yǎng)不良； 免疫屏障

Clinical Application of Early Enteral Combined with Parenteral Nutrition Support after Radical Gastrectomy for Gastric Cancer/ZHOU Yibing.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：038-041

【Abstract】 Objective：To explore clinical application of early enteral combined with parenteral nutrition support in patients with gastric cancer after operation.Method：A total of 30 patients with gastric cancer diagnosed and surgically resected in our hospital from July 2015 to July 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group.The experimental group was treated with early enteral combined with parenteral nutrition support，the control group was treated with total parenteral nutrition.The clinical indexes，postoperative indexes and incidence of complications were analyzed in two groups.Result：There were no significant differences in the levels of ALB，TP and IgM between the experimental group and the control group（P>0.05）.The levels of IgA and IgG in the experimental group were significantly higher than those in the control group，the level of CRP was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative exhaust time and hospital stay time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group，the nutritional support cost was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was 26.7%（4/15），which was significantly lower than 46.7%（7/15）in the control group，the difference was statistically significant（字2=3.120，P<0.001）.Conclusion：The early enteral nutrition combined with parenteral nutrition support therapy in patients with gastric cancer after operation can rapidly and effectively improve the nutrition status，enhance immunity and reduce the incidence of postoperative complications and adverse reactions.

【Key words】 Gastric cancer； Early enteral nutrition； Total parenteral nutrition； Malnutrition； Immunization barrier

First-authors address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.011

在我國，胃癌是最常見的一種消化道惡性腫瘤，死亡率極高，目前最為有效的治療手段仍然是手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后大多伴有營養(yǎng)不良和免疫力下降等并發(fā)癥，加之癌細胞不斷的分化增殖，使得胃癌患者的營養(yǎng)狀況惡化，影響預(yù)后，嚴(yán)重縮短患者的生存時間。所以，對胃癌患者術(shù)后進行有效的營養(yǎng)支持、改善營養(yǎng)狀況尤為重要[1-3]。目前最常見的術(shù)后營養(yǎng)支持手段主要為腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN），腸外營養(yǎng)具有快速改善營養(yǎng)不良的優(yōu)點，但長期腸外營養(yǎng)會導(dǎo)致腸黏膜屏障功能減退、腸道細菌易位而引起腸源性感染，腸內(nèi)營養(yǎng)以其符合生理狀態(tài)的特點恰恰能夠彌補腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥[4，5]。本研究主要探討腸內(nèi)聯(lián)合腸外（enteral untied parenteral nutrition，EPN）營養(yǎng)支持方案在胃癌患者術(shù)后的臨床應(yīng)用情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年7月期間，在本院確診且行手術(shù)切除的胃癌患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在本院經(jīng)胃鏡取病理診斷為胃癌，并行手術(shù)切除，術(shù)后由病理學(xué)確診；（2）手術(shù)過程中未出現(xiàn)大出血；（3）在放療或化療前進行標(biāo)本采集[6-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他任何惡性腫瘤病史；（2）年齡<18歲[9-10]。按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（EPN）和對照組（TPN），各15例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗組和對照組中所有患者術(shù)前1周經(jīng)NRS2002營養(yǎng)評分后根據(jù)情況給予術(shù)前營養(yǎng)支持，行胃癌根治性手術(shù)。試驗組：術(shù)后EN營養(yǎng)支持應(yīng)該按照由慢速滴注到快速滴注、由低濃度到高濃度、由少量到多量、最后增加到全量的原則來進行[11-13]。術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管（營養(yǎng)管遠端過吻合口40 cm以預(yù)防返流），在TPN營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，術(shù)后6 h經(jīng)營養(yǎng)管給予5%葡萄糖溶液250 mL，20 mL/h勻速泵入，術(shù)后第1天經(jīng)營養(yǎng)管給予百普力（紐迪希亞公司）500 mL/d，20～40 mL/h，第2天給予百普力1 000 mL/d，40～60 mL/h，第3～7天給予1 000 mL/d，如營養(yǎng)管脫落改為口服[14-15]。

對照組：術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后給予完全腸外營養(yǎng)支持，25～30 kcal/（kg·d），營養(yǎng)液由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素及維生素組成，其中葡萄糖與脂肪供能為1︰1，氨基酸1.0 g/kg。術(shù)后第1天開始至術(shù)后第7天經(jīng)口恢復(fù)進半流食后，給予拔除中心靜脈導(dǎo)管，停止腸外營養(yǎng)支持[16]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組術(shù)后第1次排氣、排便時間，有無切口、腹腔以及肺部感染等并發(fā)癥，兩組營養(yǎng)支持治療方案執(zhí)行時間、患者住院時間以及住院總費用等各項指標(biāo)，并于術(shù)后第8天進行免疫功能檢查，記錄患者的血清總蛋白（Total protein，TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、C反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP），另外試驗組還需觀察患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持后有無不良反應(yīng)，如惡心、腹痛、腹脹、腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組15例，男9例，女6例，平均年齡（58.7±7.1）歲；對照組15例，男11例，女4例，平均年齡（60.2±4.5）歲，兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時間及術(shù)中失血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組術(shù)后ALB、TP、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組的IgA和IgG水平明顯高于對照組，且CRP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 試驗組術(shù)后排氣時間和住院時間均明顯短于對照組，在營養(yǎng)支持方案執(zhí)行的費用上明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（4/15），明顯低于對照組的46.7%（7/15），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.120，P<0.001）

3 討論

胃癌在我國是一種死亡率很高的消化道惡性腫瘤，目前最為有效的治療手段仍然是手術(shù)治療。胃癌本身對患者的營養(yǎng)狀況和免疫力就有很嚴(yán)重的影響，手術(shù)創(chuàng)傷和癌細胞的分裂增殖更加重了患者的營養(yǎng)不良和免疫力下降，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后效果不好，縮短生存時間。所以，對胃癌患者術(shù)后進行有效的營養(yǎng)支持、改善營養(yǎng)狀況尤為重要。

早期觀念提倡腹部手術(shù)后72 h左右消化道功能能夠基本恢復(fù)，而72 h內(nèi)應(yīng)采用TPN營養(yǎng)支持，TPN營養(yǎng)支持能夠快速的糾正患者的營養(yǎng)不良，但長時間的TPN營養(yǎng)支持不能有效地保持腸道免疫屏障作用，引起腸道菌群易位，導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生[17-18]。所以，目前很多學(xué)者將消化道功能恢復(fù)的焦點集中在了術(shù)后72 h內(nèi)，提倡只要消化道有功能，營養(yǎng)支持療法應(yīng)該首選EN，EN營養(yǎng)支持以其符合生理狀態(tài)的特點能夠有效地維持腸道的免疫屏障作用，促進消化道功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營養(yǎng)不良和免疫力下降，恰恰能夠彌補了TPN營養(yǎng)支持的缺點[19-20]。本研究采用術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持療法，由于患者術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)較慢，全EN營養(yǎng)支持會引起患者腹脹、腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，所以術(shù)后早期EN不能全量給予，早期減少腸內(nèi)營養(yǎng)的供量，隨著胃腸道功能的恢復(fù)，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的供量，加快滴注速度。EPN營養(yǎng)支持能夠彌補EN和PN的不足，在有效地改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和免疫力的同時，減少了并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究顯示，試驗組術(shù)后排氣時間和住院時間均明顯短于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（4/15），明顯低于對照組的46.7%（7/15），由于患者住院時間短、并發(fā)癥少，所以在費用上試驗組也明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，試驗組IgA和IgG水平均明顯高于對照組，且CRP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，試驗組比對照組的免疫水平有很大提高，并發(fā)癥的發(fā)生率也要降低很多。

綜上所述，胃癌患者術(shù)后早期EPN營養(yǎng)支持療法能夠快速有效地改善患者營養(yǎng)狀況、增強免疫力、減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，逐漸調(diào)整EN和PN的供給量，療效好、費用低，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-24） （本文編輯：程旭然）