胡向林 張昶 郭文歆

[摘要] 狹窄性腱鞘炎是臨床的常見病、多發(fā)病，針刀在該病的治療中大有用武之地，臨床療效確切，但也常有針刀治療失敗病例報(bào)道。本文針對(duì)常見的治療失敗現(xiàn)象，如治療后彈響、血腫、麻木、硬結(jié)、肌腱無力或屈伸不能，給出了應(yīng)對(duì)策略，如熟悉解剖、準(zhǔn)確定位、動(dòng)態(tài)定位、超聲引導(dǎo)、把握切割度、術(shù)后及時(shí)功能鍛煉、合理使用激素等。

[關(guān)鍵詞] 腱鞘炎；針刀；失??；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R274.961 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（c）-0147-03

Analysis of the causes of treatment failure and corresponding strategies of needle knife in treating stenosing tenosynovitis

HU Xianglin1 ZHANG Chang2 GUO Wenxin1

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Dahongmen Community Health Service Center of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100075， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China

[Abstract] Stenosing tenosynovitis is a clinical common and frequently-occurring disease. Needle knife is extensively used in treating stenosing tenosynovitis and the clinical effect is approved， while there are still some reports about failure treatment of needle knife. Aiming at common treatment failure phenomenons， such as snapping sound of joint after treatment， hematoma， numbness， scleroma， weakness of muscle-tendon or inhibited bending and stretching， this paper puts forward some coping strategies， such as familiar with anatomy， accurate positioning， dynamic positioning， ultrasound guidance， grasp of dissection degree， timely functional training after operation， rational use of hormone drugs， and so on.

[Key words] Stenosing tenosynovitis； Needle knife； Failure； Strategy

狹窄性腱鞘炎主要是因?yàn)榧‰炫c腱鞘反復(fù)摩擦，局部出現(xiàn)滲出、增生、纖維化等無菌性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腱鞘管壁增厚粘連，肌腱增粗膨大，引起手指屈伸活動(dòng)受限、局部壓痛等相關(guān)臨床癥狀。針刀作為一種行之有效的治療手段，被臨床醫(yī)生及患者廣泛認(rèn)可[1]。但臨床中也報(bào)道了很多針刀治療失敗的病例，諸如肌腱斷裂、神經(jīng)損傷、血腫形成、硬結(jié)不吸收、再次彈響。究其原因是肌腱、腱鞘和神經(jīng)、血管彼此相鄰緊密，小針刀治療為閉合術(shù)式，缺少直視檢查。一旦醫(yī)師不熟悉解剖或不熟練操作，稍有不慎便會(huì)傷及周圍組織結(jié)構(gòu)。

本研究總結(jié)臨床治療失敗的常見現(xiàn)象，并分析原因，制訂應(yīng)對(duì)策略，以期對(duì)臨床治療有所幫助，進(jìn)一步規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)。

1 治療失敗的常見現(xiàn)象及原因分析

1.1 彈響

常見現(xiàn)象：治療前手指彈響，或處于伸直/屈曲位絞鎖，治療后不絞鎖，但仍有彈響；或治療結(jié)束當(dāng)時(shí)彈響消失，但第2天患者訴彈響再次出現(xiàn)。龔國齡[2]報(bào)道手術(shù)失敗的原因，11例患者中8例由于鞘管未切開所導(dǎo)致；同時(shí)也提到切開的腱鞘有再次粘連的可能。

彈響的原因：患者治療后彈響依舊或絞鎖仍在，多由于術(shù)者切割不到位或不徹底所致，初學(xué)者也可能因治療點(diǎn)定位不準(zhǔn)確造成。比如，拇指腱鞘炎，以籽骨之間定位更準(zhǔn)確。極個(gè)別患者治療后彈響消失，第2天晨起患者訴說再次彈響，考慮針刀局部滲出加上夜間手指不活動(dòng)，從而出現(xiàn)再次粘連所致。該現(xiàn)象需及時(shí)功能鍛煉，鍛煉后多可恢復(fù)正常。

1.2 血腫

常見現(xiàn)象：腱鞘炎治療后局部出血較多，或出現(xiàn)血腫。

血腫的原因：容易出現(xiàn)血腫的部位為手掌部和拇指掌指關(guān)節(jié)附近。手掌部血腫，可能為創(chuàng)傷掌淺弓，多為術(shù)者治療定點(diǎn)偏離滑車太多；拇指部血腫，可能為損傷拇主要?jiǎng)用}引起。此外，術(shù)者針刀操作粗暴、過度切割、術(shù)后針眼壓迫不夠也會(huì)導(dǎo)致血腫發(fā)生。

1.3 麻木

常見現(xiàn)象：針刀治療后患者手指一側(cè)麻木或感覺明顯減退。柳百智[3]在臨床中遇到患者拇指腱鞘炎針刀術(shù)后，拇指尺側(cè)感覺麻木，外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)尺側(cè)指神經(jīng)連續(xù)性存在，但局部膨大，考慮為部分損傷、神經(jīng)瘤形成。

麻木的原因：麻木多發(fā)生在手指的側(cè)緣，為針刀治療時(shí)損傷指固有神經(jīng)所致，原因多是定點(diǎn)不準(zhǔn)、切割粗暴。

1.4 硬結(jié)

常見現(xiàn)象：腱鞘炎治療前局部能觸及較大硬結(jié)，經(jīng)過治療后腱鞘炎的彈響癥狀消失，但硬結(jié)依舊存在。

硬結(jié)的原因：較大的硬結(jié)針刀治療時(shí)沒有處理，腱鞘炎治療后硬結(jié)不吸收；針刀切割過度，局部軟組織增生肥厚形成新的硬結(jié)。

1.5 無力（或屈伸不能）

常見現(xiàn)象：腱鞘炎經(jīng)治療后出現(xiàn)手指屈曲無力或不能屈曲，或外展無力或不能外展。陳振兵等[4]、丁英奇等[5]均報(bào)道救治的患者中，針刀治療后手指指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)完全喪失，或治療數(shù)月后工作時(shí)指關(guān)節(jié)突感彈響，隨即拇指不能屈曲，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為肌腱斷裂。

無力（或屈伸不能）的原因：腱鞘炎經(jīng)治療后出現(xiàn)手指屈曲無力、拇指外展無力，多為治療時(shí)過度切割或誤傷拇短展肌肌腱所致；手指屈伸不能，可能為肌腱斷裂，或過量使用激素引起肌腱變脆，同時(shí)在針刀治療中斷裂。

2 應(yīng)對(duì)策略

2.1 熟悉解剖

2.1.1 血管 拇指的血管為拇主要?jiǎng)用}[6]，有3個(gè)分支，拇指的橈側(cè)、尺側(cè)、食指的橈側(cè)分支。血管位于拇長(zhǎng)屈肌腱的兩側(cè)，因此，針刀治療定位在肌腱中間，勿偏向兩側(cè)。掌淺弓，是位于手掌部的重要血管，由尺動(dòng)脈末端與橈動(dòng)脈掌淺支吻合而成，體表定位約相當(dāng)于掌橫紋水平。針刀治療，近端勿超過此橫紋。掌淺弓發(fā)出的分支為指掌側(cè)固有動(dòng)脈，位于肌腱的兩側(cè)，因此，針刀定點(diǎn)，勿偏向肌腱兩側(cè)。鍵鈕，又稱腱系膜，分為長(zhǎng)鍵鈕和短鍵鈕，位于肌腱和指骨之間，為供應(yīng)肌腱血液的重要組織。因此，針刀治療時(shí)，勿過度在指骨骨面切割[7]。

2.1.2 指掌側(cè)固有神經(jīng) 指掌側(cè)固有神經(jīng)[6]，從掌骨頭處分出，走形于屈指肌腱的兩側(cè)，在掌骨遠(yuǎn)端和指骨中線位置并無重要神經(jīng)和血管，故針刀定位于肌腱的中央比較安全。

2.1.3 籽骨 拇指掌指關(guān)節(jié)處有一特殊結(jié)構(gòu)——籽骨[6]，左右各一。兩籽骨、指骨圍成三面環(huán)骨的骨性纖維管，前方為拇橫韌帶，拇長(zhǎng)屈肌腱在管內(nèi)穿行。橈側(cè)籽骨為拇短屈肌腱、拇短展肌腱附著；尺側(cè)籽骨為拇收肌肌腱附著。針刀治療主要松解兩籽骨之間的拇橫韌帶（又稱滑車），切勿在籽骨周圍過度切割，以免損傷籽骨及其上附著的肌腱，造成針刀術(shù)后手指無力或功能受限。

2.1.4 滑車 腱鞘包括滑膜鞘和纖維鞘。纖維鞘，又稱滑車，是指深筋膜增厚而成，對(duì)肌腱起到約束、支持、固定作用。腱鞘炎癥狀中的彈響聲，為肌腱通過狹窄的滑車所發(fā)出。故針刀治療的關(guān)鍵，是準(zhǔn)確定位病變滑車。包繞肌腱的滑車有許多，其臨床中最易損傷的為A1滑車，位于掌骨頭。李義凱等[7]、歐陽潔等[8-9]從解剖學(xué)角度驗(yàn)證針刀操作對(duì)手指掌側(cè)局部解剖結(jié)構(gòu)的損傷，為客觀評(píng)價(jià)針刀治療扳機(jī)指提供解剖形態(tài)學(xué)依據(jù)。

2.2 準(zhǔn)確針刀定位（必要時(shí)超聲定位）

拇指定位方法：在拇橫紋中央觸摸兩個(gè)籽骨，在籽骨之間定位，即針刀治療點(diǎn)。有部分患者硬結(jié)較大，不易摸清籽骨，可在拇橫紋中央，用力觸按過程中，讓患者屈伸拇指，這時(shí)術(shù)者手下能感到肌腱的滑動(dòng)，則在此處定點(diǎn)即可，此法為筆者臨床中常用的動(dòng)態(tài)定位方法。

其余四指的定位方法，在掌指關(guān)節(jié)橫紋中央向近心端0.5～1 cm處，觸摸硬結(jié)，在硬結(jié)中間定點(diǎn)即可。亦可按壓硬結(jié)，令患者屈伸手指，感知硬結(jié)在手下滑動(dòng)，依此驗(yàn)證定點(diǎn)的準(zhǔn)確。

近年由于肌骨超聲的應(yīng)用，有報(bào)道在超聲引導(dǎo)下診斷和治療腱鞘炎，以達(dá)到清晰顯影、動(dòng)態(tài)可視、準(zhǔn)確松解的目的[10-11]。

2.3 適當(dāng)切割

2.3.1 鞘管的狹窄是部分而非全程 治療時(shí)只需切開最狹窄部分即可，無需全程切開，待水腫消退、硬結(jié)吸收，肌腱便可滑動(dòng)自如。

2.3.2 切忌暴力切割或過度切割 治療過程中掌握好“一快三慢”（透皮快，進(jìn)刀慢，松解慢，出刀慢）的原則，給神經(jīng)、血管以逃逸時(shí)間，能最大限度避免損傷神經(jīng)血管。硬結(jié)的切割宜適度，切割目的為刺激肌腱，改善血液循環(huán)，以期水腫消退、炎性產(chǎn)物代謝、硬結(jié)變小吸收。

2.4 術(shù)后壓迫及鍛煉

2.4.1 壓迫時(shí)間 常規(guī)壓迫15 min至局部不出血為止，防止血腫形成。

2.4.2 鍛煉時(shí)機(jī) 目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)后15 min，局部不出血，即可開始鍛煉。

2.4.3 鍛煉方法 掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉：患者主動(dòng)完成掌指關(guān)節(jié)充分屈曲、背伸鍛煉，如無法完成，健側(cè)手可協(xié)助。每組30次，每天2～3組，治療當(dāng)天開始，連續(xù)3 d。

2.5 選擇性適度切開硬結(jié)

硬結(jié)的形成，筆者理解包括兩部分：肌腱的增粗增生，腱鞘的滑膜鞘的粘連增生。因此，臨床治療中，除了切開狹窄的滑車，對(duì)于硬結(jié)較大的患者，有必要適度切割松解硬結(jié)，以促使其吸收。

3 合理正確使用激素

腱鞘炎的治療方法中，有不少醫(yī)師習(xí)慣使用激素，認(rèn)為合理劑量的糖皮質(zhì)激素可以起到抗炎、抗感染等作用[12]。激素類藥物抗炎作用強(qiáng)而持久，能減少局部充血和炎性滲出，加速炎癥吸收，消除水腫，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)和再生。局部注射藥液可直達(dá)病灶，有利于肌腱和腱鞘的修復(fù)。

醋酸曲安奈德注射液和復(fù)方倍他米松注射液為目前腱鞘炎治療時(shí)最常使用的藥物。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，激素的使用極不規(guī)范，存在藥物劑量不一致、注射部位不統(tǒng)一等問題。例如，醋酸曲安奈德注射液，單次用量1.5～30 mg，注射部位有鞘內(nèi)、鞘外、鞘內(nèi)外的差異[13-16]；復(fù)方倍他米松注射液，單次用量0.25～0.5 mL，注射部位有鞘內(nèi)、痛點(diǎn)[17-18]。然而，藥物說明書建議前者腱鞘炎患者用量為2.5～5 mg每個(gè)部位，后者為0.5 mL。

有學(xué)者建議，根據(jù)病情需要，在遵守用藥原則下合理用藥[12]，盡可能小劑量、縮短療程，2次無效或療效不佳即放棄使用。激素過量使用，可致使肌腱變脆，有斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[19]。筆者在屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療中，盡量避免使用激素，臨床治療效果良好。

4 總結(jié)

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床的常見病、多發(fā)病，針刀在該病中大有用武之地，臨床療效確切，文獻(xiàn)報(bào)道中針刀治療有效率基本在93%以上[16-20]。本文關(guān)注點(diǎn)為7%左右針刀療效不佳的患者。本文列舉了針刀治療失敗的常見現(xiàn)象，并給出了解決策略：熟悉解剖，準(zhǔn)確定位，配合動(dòng)態(tài)定位，必要時(shí)輔助超聲引導(dǎo)，把握切割度，術(shù)后及時(shí)有效功能鍛煉，掌握激素用量用法。本文從臨床視角入手，逐一分析，以期對(duì)臨床醫(yī)師有所幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳紅兵.微創(chuàng)小針刀與傳統(tǒng)手術(shù)治療成人手指屈肌腱鞘炎的療效對(duì)比[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，36（2）：87-88.

[2] 龔國齡.扳機(jī)指手術(shù)失誤原因分析[J].江西醫(yī)藥，1997，32（2）：94-95.

[3] 柳百智.針刀醫(yī)學(xué)臨床問題解析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：133-135.

[4] 陳振兵，洪光祥，王發(fā)斌.小針刀治療手指狹窄性腱鞘炎的并發(fā)癥[J].臨床誤診誤治，2004，17（7）：508.

[5] 丁英奇，段永剛，李耀華，等.小針刀治療腱鞘炎并發(fā)癥臨床分析[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，24（3）：67-68.

[6] 李石良.針刀應(yīng)用解剖與臨床[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：459-466.

[7] 李義凱，鐘世鎮(zhèn).能這樣治療狹窄性腱鞘炎嗎？[J].頸腰痛雜志，2007，28（1）：13-15.

[8] 歐陽潔，李義凱，岳永斌.針刀治療扳機(jī)指操作方法對(duì)手指掌側(cè)面局部解剖結(jié)構(gòu)損傷情況的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（6）：523-526.

[9] 歐陽潔.針刀治療狹窄性腱鞘炎的解剖學(xué)安全性研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2010：11.

[10] 趙芝弘，翟玉霞，王呂浩，等.高頻超聲在手部腱鞘病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2017，26（2）：279-280.

[11] 厲運(yùn)收，厲玉彬，羅清平.超聲引導(dǎo)下針頭挑撥治療手部狹窄性腱鞘炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（5）：367-368.

[12] 張軍荔.糖皮質(zhì)激素類藥物的用藥合理性調(diào)查[J].臨床合理用藥，2015，8（5）：81-82.

[13] 蘇博偽.利多卡因聯(lián)合曲安奈德封閉治療腱鞘炎臨床研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（11）：95-96.

[14] 周瑜博，王瓏.小針刀配合封閉治療拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎療效觀察[J].新疆中醫(yī)藥，2014，32（3）：24-25.

[15] 劉小源，盧光輝，孔令超，等.鞘外注射類固醇激素治療扳機(jī)指的療效觀察[J].骨科，2017，8（5）：415-416.

[16] 王小斌.小針刀聯(lián)合局部曲安奈德+利多卡因注射治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎103例臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30（11）：103-109.

[17] 羅春曉，李曉玲，霍建珊.復(fù)方倍他米松注射液局封治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎50例[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（5）：95-96.

[18] 燕勇，朱超，柏傳毅.針刀結(jié)合小劑量復(fù)方倍他米松封閉治療指屈肌腱腱鞘炎臨床研究[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，40（4）：85-89.

[19] 沈曙晶.曲安奈德局部注射療法并發(fā)癥及其原因分析[J].頸腰痛雜志，2005，26（4）：290-291.

[20] 馬雙雨.推割刀治療屈指肌腱腱鞘炎Ⅱ期的臨床療效觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2017：46-48.

（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：張瑜杰）