高俊

[摘要]目的 探討手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌的效果。方法 將2013年3月～2014年3月在我院普外科治療的78例甲狀腺乳頭狀癌患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組采用胸乳入路腔鏡手術(shù)切除甲狀腺治療，觀察組在此基礎(chǔ)上服用131I、甲狀腺片治療，比較兩組3年生存率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后各項(xiàng)細(xì)胞因子水平。結(jié)果 觀察組3年生存率明顯高于對照組，而復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后3、6個月的血清腫瘤抑制基因（p53）、細(xì)胞凋亡信號受體（Fas）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）細(xì)胞周期素E（CyclinE）蛋白與術(shù)后即刻比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6個月p53、Fas、TNF-α、CyclinE與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌效果顯著，能持續(xù)抑制腫瘤發(fā)展，延長生存周期，降低復(fù)發(fā)率，有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺乳頭狀癌；胸乳入路腔鏡手術(shù)；131I；甲狀腺片

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（b）-0069-03

Effect of surgery combined with 131I and Thyroid Tablets in the treatment of thyroid papillary carcinoma

GAO Jun

Department of General Surgery，Jiangxi Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Jiangxi Province，Nanchang 330000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of surgery combined with 131I and Thyroid Tablets in the treatment of papillary thyroid carcinoma.Methods 78 patients with thyroid papillary carcinoma who were treated in the department of general surgery in our hospital from March 2013 to March 2014 were randomly divided into two groups，39 cases in each group.The control group was given thyroidectomy via endoscopic chest-breast approach.On this basis，the observation group was given 131I and Thyroid Tablets for treatment.Three-year survival rate，recurrence rate and postoperative cytokines levels were compared between the two groups.Results The 3-year survival rate in the observation group was significantly higher than that in the control group，while the recurrence rate was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）；serum tumor suppressor gene（p53），F(xiàn)as，TNF-α and CyclinE protein in the two groups at 3 months and 6 months after treatment were compared with those immediately after the surgery，the differences were statistically significant （P<0.05）；the levels of p53，F(xiàn)as，TNF-αand CyclinE in the observation group at 3 months and 6 months after treatment were significantly different from those in the control group（P<0.05）.Conclusion Surgery combined with 131I and Thyroid Tablets has a significant effect in the treatment of papillary thyroid carcinoma，which can continue to inhibit tumor development，extend the life cycle and reduce the recurrence rate，and has a positive clinical significance.

[Key words]Papillary thyroid carcinoma；Chest-breast endoscopic surgery；131I；Hyroid Tablets

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的甲狀腺腫瘤類型，占到所有甲狀腺腫瘤的80%以上，好發(fā)于40歲前的女性，主要表現(xiàn)為頸部無痛性包塊，且多伴隨吞咽動作而上下移動，病情進(jìn)展緩慢，但分化程度較高，淋巴轉(zhuǎn)移率高，給臨床治療方案的選擇帶來一定困難。手術(shù)切除甲狀腺是臨床首選治療方法，但因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤體積等原因?qū)е聼o法徹底切除干凈，對病情的預(yù)后產(chǎn)生明顯影響[1]。臨床研究顯示，131I核素治療及甲狀腺激素抑制治療對減少甲狀腺殘留、抑制殘余腫瘤細(xì)胞、改善患者預(yù)后有重要臨床意義[2]。本研究分析手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年3月～2014年3月在我院普外科治療的78例甲狀腺乳頭狀癌患者隨機(jī)分為兩組，每組各39例。觀察組男11例，女28例；年齡24～61歲，平均（38.7±6.9）歲。對照組男12例，女27例；年齡22～59歲，平均（37.6±7.4）歲。所有患者均符合甲狀腺乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前行CT或B超檢查顯示甲狀腺存在孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)，平均腫瘤直徑（3.16±1.37）cm，經(jīng)病理學(xué)檢查為甲狀腺乳頭狀癌；根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟協(xié)會（UICC）分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期54例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例。所有患者均知情同意，自愿加入本研究，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、伴有其他惡性腫瘤者、嚴(yán)重肝腎功能障礙者、難以耐受131I核素治療者。兩組的年齡、性別、臨床分期、手術(shù)方法等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用胸乳入路腔鏡手術(shù)切除甲狀腺治療。在全身麻醉下經(jīng)胸乳入路，建立皮下隧道，置入套管針和腔鏡，再于左右乳暈上緣各做1個小切口，置入超聲刀和無損傷抓鉗，采用超聲刀和電鉤將腫瘤完全切除，送快速病理檢查，行甲狀腺切除或次全切除，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者行中央?yún)^(qū)功能性清掃，最后徹底沖洗術(shù)區(qū)，數(shù)針縫合頸前肌群，于甲狀腺殘窩放置引流管[3]。在此基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010522）150～300 μg/d；并于術(shù)后4～6周服用131I，分2～6次服用，每次100 mCi（1Ci=3.7×1010Bq），期間密切觀察患者促甲狀腺激素水平，并及時調(diào)整左甲狀腺素鈉片藥量，促甲狀腺激素水平維持在0.05～0.1 mIU/L[4]。

1.3觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后即刻、術(shù)后3、6個月測定血清腫瘤抑制基因（p53）、細(xì)胞凋亡信號受體（Fas）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細(xì)胞周期素E（CyclinE）的蛋白水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定p53、Fas、TNF-α及CyclinE，試劑盒用南京建成生物有限公司生產(chǎn)，按照試劑盒操作步驟嚴(yán)格操作；②術(shù)后隨訪3年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，記錄復(fù)發(fā)部位及復(fù)發(fā)時間，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并統(tǒng)計(jì)3年生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組復(fù)發(fā)情況及3年生存率的比較

觀察組3年生存率明顯高于對照組，而復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間段各細(xì)胞因子水平的比較

兩組治療后3、6個月的p53、Fas、TNF-α、CyclinE與術(shù)后即刻比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6個月的p53、Fas、TNF-α、CyclinE與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺腫瘤中發(fā)病率較高，以年輕女性多見，近年來，臨床發(fā)病率呈逐年增高趨勢。本病的發(fā)病原因較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為與遺傳、激素、環(huán)境等因素有關(guān)，而橋本甲狀腺炎、放射線、碘缺乏、致甲狀腺腫物質(zhì)等也可導(dǎo)致本病[5]。

與其他腫瘤類型不同，甲狀腺乳頭狀癌是在多中心發(fā)生的，臨床可通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)癌性結(jié)節(jié)病灶，但在甲狀腺其他部位也可有癌細(xì)胞存在，只因?yàn)榘┘?xì)胞較少未形成明顯的癌結(jié)節(jié)，且多數(shù)病灶可通過腺內(nèi)淋巴管進(jìn)行擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，給臨床治療帶來很大難度[6-7]。因此，臨床手術(shù)切除僅能做到肉眼切除甲狀腺腫瘤組織，無法做到顯微鏡下切除，術(shù)后可能存在癌細(xì)胞或甲狀腺細(xì)胞殘留。

胸乳入路腔鏡手術(shù)切除甲狀腺是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方法，經(jīng)胸前壁乳暈入路美容效果好，操作空間大。但手術(shù)切除范圍臨床仍有爭議，一般多采用甲狀腺全切除或次全切除，而目前公認(rèn)的切除最低范圍是患側(cè)腺葉全切除[8]。淋巴結(jié)的清掃臨床也存在爭議，對腫瘤直徑超過1.5 cm的考慮改良性清掃，而對于局限性一側(cè)腺體內(nèi)較小腫瘤可采用中央淋巴結(jié)清掃或頸部淋巴結(jié)功能性清掃[9]。但手術(shù)要嚴(yán)格把握細(xì)節(jié)操作，以免損傷甲狀旁腺，另外注意對喉返神經(jīng)的保護(hù)，避免出現(xiàn)聲音嘶啞或是喉返神經(jīng)損傷[10]。

為防止術(shù)后腫瘤細(xì)胞的殘留，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，臨床需配合131I核素治療，131I是國際上公認(rèn)的甲狀腺乳頭狀癌治療手段，利用甲狀腺乳頭狀癌具有高度攝取和濃聚碘的能力，患者服用131I后，會被腫瘤細(xì)胞特異性吸收，之后隱藏于腫瘤細(xì)胞中的131I會釋放β射線消滅腫瘤細(xì)胞，能夠達(dá)到真正意義上的靶向治療，獲得徹底治愈效果，這也是第1個能夠被人類徹底治愈的腫瘤[11-12]。臨床學(xué)者指出，131I核素治療對術(shù)后殘留組織具有很高的治療成功率，且對大部分頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶有較高清除效果，并能監(jiān)測甲狀腺球蛋白水平，便于及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況[13]。

p53、Fas、TNF-α、CyclinE均與甲狀腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。p53、Fas、TNF-α水平的升高可增強(qiáng)殺滅腫瘤細(xì)胞的能力，抑制腫瘤發(fā)作。CyclinE可調(diào)控細(xì)胞的分裂和增殖，對腫瘤的發(fā)展有促進(jìn)作用[14]。p53、Fas、TNF-α水平越高，CyclinE水平越低表示腫瘤的抑制能力越高，腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能性越低[15]。因此，研究p53、Fas、TNF-α、CyclinE水平對病情預(yù)后的判斷有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組3年生存率明顯高于對照組，而復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后3、6個月的p53、Fas、TNF-α、CyclinE與術(shù)后即刻相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6個月p53、Fas、TNF-α、CyclinE與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌效果確切，有利于改善預(yù)后，增強(qiáng)治療效果，甚至達(dá)到治愈，值得在臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]郎華風(fēng)，趙芳，王競，等.手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌療效觀察[J].中國生化藥物雜志，2017，37（5）：82-84.

[2]孫敬國.手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌30例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：90-91.

[3]何振鵬.手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療甲狀腺乳頭狀癌（PTC）臨床體會[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20（1）：92-93.

[4]伍植文，羅勝，賴立揚(yáng)，等.甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合同位素治療乳頭狀甲狀腺癌38例的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012， 13（11）：37-39.

[5]段小凱，秦貴軍.優(yōu)甲樂聯(lián)合131碘治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（8）：220-221.

[6]曾巍，梁冀望，高鵬.131I和手術(shù)治療乳頭狀甲狀腺癌的臨床價值探討[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（1）：46-48.

[7]桑士標(biāo)，李清茹，姜繼偉，等.DTC術(shù)后131I清甲治療短期內(nèi)血清Tg和TgAb變化及臨床意義[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2014，21（6）：649-651.

[8]趙志剛，彭亮，李亞軍，等.放射性131碘治療術(shù)后小病灶乳頭狀甲狀腺癌臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（7）：716-718.

[9]唐麗芬，邵小南.131I聯(lián)合促甲狀腺激素抑制治療對分化型甲狀腺癌血生化及骨密度的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（2）：68-71.

[10]謝茂云，黃耀，張衛(wèi)星，等.胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌24例[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（6）：917-919.

[11]賀慧慧，張敏，郭睿，等.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后131I治療的住院時間探討[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，35（5）：724-727.

[12]熊延新，孫蓮華.131I去除分化型甲狀腺癌術(shù)后殘余組織的療效觀察[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2014，21（1）：29-30.

[13]譚維琴，楊士軍，崔建和，等.甲狀腺顯像在分化型甲狀腺癌術(shù)后131I首次清除剩余甲狀腺治療中的價值[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（23）：4255-4257.

[14]吳茜，張建華，王榮福.放射性核素在分化型甲狀腺癌診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].腫瘤學(xué)雜志，2014，20（11）：904-907 .

[15]孫云鋼，歐陽偉，馮會娟，等.甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后碘攝入量與131I清除殘余甲狀腺組織療效關(guān)系分析[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2015，35（4）：268-271.

（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：崔建中）