陶麗惠 楊衛(wèi)華

[摘要] 目的 探討翼狀胬肉患者手術(shù)治療前后的角膜屈光狀態(tài)及角膜表面規(guī)則性的改變。 方法 回顧性分析2016年3月～2017年6月就診于湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院并行手術(shù)治療的翼狀胬肉患者126例的臨床資料，根據(jù)翼狀胬肉的大小分為三組，Ⅰ組患者翼狀胬肉<1/3角膜（50例，50眼），Ⅱ組患者胬肉接觸瞳孔緣（46例，46眼），Ⅲ組患者胬肉部分侵入或遮蓋瞳孔區(qū)（30例，30眼）。采用角膜地形圖系統(tǒng)檢測(cè)平均角膜曲率（ACP）、角膜散光（CA）、角膜表面規(guī)則指數(shù)（SRI）和角膜表面不對(duì)稱(chēng)指數(shù)（SAI）。采用單因素方差分析對(duì)術(shù)前三組患者的ACP、CA、SRI和SAI進(jìn)行比較，并比較翼狀胬肉患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的ACP、CA、SRI和SAI。 結(jié)果 隨著胬肉大小等級(jí)的增加，CA、SRI和SAI值逐漸增加，ACP值逐漸降低，單因素方差分析顯示，三組CA、SRI、SAI和ACP值比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，Ⅱ組、Ⅲ組CA、SRI、SAI值高于Ⅰ組，Ⅲ組高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。Ⅲ組ACP值明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。單因素方差分析顯示，三組翼狀胬肉患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月ACP、CA、SRI、SAI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月CA、SRI、SAI值均明顯低于術(shù)前，ACP值高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）；術(shù)后6個(gè)月ACP、CA、SRI和SAI值與術(shù)后3個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。 結(jié)論 ACP、CA、SRI和SAI值與翼狀胬肉大小有關(guān)，CA、SRI和SAI隨著翼狀胬肉的增大而增大，而ACP則相應(yīng)減小。翼狀胬肉患者行手術(shù)治療能夠降低角膜的散光，改善角膜表面規(guī)則性。

[關(guān)鍵詞] 角膜地形圖；角膜平均曲率；角膜散光；角膜表面規(guī)則指數(shù)；角膜表面不對(duì)稱(chēng)指數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R777.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（c）-0115-04

A study on changes in corneal refractive and corneal surface regularity before and after pterygium excision surgery

TAO Lihui1，2 YANG Weihua1▲

1.Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China；2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To assess the corneal refractive and corneal surface regularity changes before and after pterygium excision surgery. Methods A total of 126 clinical data of patients with pterygium who received surgery in the First Affiliated Hospital of Huzhou University from March 2016 to June 2017 were analyzed retrospectively and were divided into three groups according to the position of the advancing pterygium edge with respect to corneal diameter： less than one third of corneal diameter （group Ⅰ， 50 cases， 50 eyes）， between one third of corneal diameter and the pupil （group Ⅱ， 46 cases， 46 eyes） and within the pupillary area （group Ⅲ， 30 cases， 30 eyes）. Average corneal power （ACP）， corneal astigmatism （CA）， surface regularity index （SRI） and surface asymmetry index （SAI） were analyzed by topographic modeling system using one-way analysis of variance （ANOVA）. Statistical analysis of ACP， CA， SRI and SAI were done by corneal topography before， 3 months and 6 months after pterygium excision surgery using one-way analysis of variance （ANOVA）. Results With the increase in the grades of pterygium， CA， SRI and SAI were increased， ACP was decreased. ANOVA showed that there were highly statistically significant differences in CA， SRI， SAI and ACP among the three groups （all P < 0.01）. CA， SRI and SAI in group Ⅱ and group Ⅲ were all higher than those of group Ⅰ， group Ⅲ was higher than that of group Ⅱ， with statistically significant differences （all P < 0.05）. ACP in group Ⅲ were lower than those of group Ⅰ and group Ⅱ， with statistically significant differences （P < 0.05）， but there was no statistically significant difference between group Ⅰ and group Ⅱ（P > 0.05）. ANOVA showed that there were highly statistically significant differences in CA， SRI， SAI and ACP before operation， 3 month and 6 month after operation （all P < 0.01）. After operation of 3 month and 6 month， CA， SRI and SAI were significantly lower than those before operation， ACP was higher than that of before operation， with statistically significant differences （all P < 0.01）； there were no statistically significant differences in CA， SRI， SAI and ACP between 3 month and 6 month after operation （ all P > 0.05）. Conclusion The topographic indices of ACP， CA， SRI and SAI are associated with pterygium size. With increasing size of pterygium， CA， SRI and SAI were increased， ACP was decreased. The regularity of corneal surface can be improved and CA can be reduced after pterygium excision surgery.

[Key words] Topographic modeling system； Average corneal power； Corneal astigmatism； Surface regularity index； Surface asymmetry index

翼狀胬肉是眼科臨床常見(jiàn)的眼表疾病，可累及單眼或雙眼，通常發(fā)生于瞼裂區(qū)，鼻側(cè)的局部球結(jié)膜纖維血管逐漸向角膜侵犯甚至遮蓋瞳孔區(qū)。以往的研究顯示，翼狀胬肉在發(fā)展過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致角膜表面形態(tài)及屈光狀態(tài)的異常，當(dāng)翼狀胬肉未侵及光學(xué)區(qū)時(shí)，鼻側(cè)翼狀胬肉對(duì)于角膜的牽拉會(huì)導(dǎo)致水平方向的角膜曲率更為平坦，而對(duì)應(yīng)的垂直經(jīng)線隆起，導(dǎo)致順規(guī)性散光的產(chǎn)生[1-3]，而當(dāng)翼狀胬肉發(fā)展至遮蓋瞳孔區(qū)時(shí)會(huì)直接影響屈光路徑而引起視物模糊，部分嚴(yán)重的患者甚至因其牽拉作用可妨礙眼球運(yùn)動(dòng)。

目前翼狀胬肉的治療以手術(shù)為主，主要有單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)[4-5]、翼狀胬肉聯(lián)合羊膜移植術(shù)[6-7]等。以往對(duì)于翼狀胬肉患者的研究主要集中在術(shù)后角膜散光的變化，但對(duì)于角膜表面規(guī)則性的研究極少。本研究主要側(cè)重于分析翼狀胬肉患者手術(shù)治療前后的角膜屈光狀態(tài)及角膜表面規(guī)則性的改變?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年6月就診于湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）并住院行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療的翼狀胬肉患者126例（126眼），其中男58例，女68例，年齡46～67歲，平均（54.2±7.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)窝刍蛘唠p眼發(fā)病的鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉患者，雙眼翼狀胬肉以首次手術(shù)眼時(shí)納入評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確的急慢性眼表炎癥史，眼部外傷及手術(shù)史，長(zhǎng)期角膜接觸鏡配戴史患者；②假性胬肉、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉以及瞼球粘連患者。根據(jù)翼狀胬肉的大小分為三組，Ⅰ組患者胬肉<1/3角膜，共50例，其中男23例，女27例；年齡47～65歲，（平均52.2±7.1）歲。Ⅱ組患者翼狀胬肉接觸瞳孔緣，共46例，其中男21例，女25例；年齡46～66歲，平均（53.6±6.7）歲，Ⅲ組患者胬肉部分侵入或遮蓋瞳孔區(qū)，共30例，其中男14例，女16例；年齡48～65歲，平均（54.1±7.3）歲，3組患者年齡及性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，患者均知情手術(shù)治療方案及術(shù)后隨訪要求并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前翼狀胬肉患者均行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼壓、角膜地形圖及眼前后段裂隙燈檢查，手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。術(shù)前2 d開(kāi)始局部使用左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，手術(shù)開(kāi)始后常規(guī)消毒、鋪巾，表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，于角鞏膜緣后5 mm處剪開(kāi)翼狀胬肉的頸部球結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜下組織至半月皺襞，確認(rèn)無(wú)粘連內(nèi)直肌后剪斷翼狀胬肉，然后再逆行分離胬肉與角膜組織，刮除角膜表面殘留胬肉組織，盡量避免角膜損傷過(guò)深。再取術(shù)眼上方球結(jié)膜，覆蓋于鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)，其角膜緣側(cè)與暴露區(qū)角膜緣側(cè)對(duì)合，間斷縫合固定于淺層鞏膜。術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

角膜曲率、角膜表面規(guī)則度及角膜散光采用計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖系統(tǒng)（topographic modeling system TMS-4）檢查進(jìn)行評(píng)估，獲得患者角膜平均曲率（average corneal power，ACP），角膜表面規(guī)則指數(shù)（surface regularity index，SRI），角膜表面不對(duì)稱(chēng)指數(shù)（surface asymmetry index，SAI）以及角膜散光值（corneal astigmatism，CA）。每眼重復(fù)測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行分析，檢查均由相同眼科專(zhuān)科技師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)估指標(biāo)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，均符合正態(tài)性分布。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組資料比較采用單因素方差分析，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同等級(jí)的翼狀胬肉組間ACP、CA、SRI和SAI值比較

隨著胬肉大小等級(jí)的增加，CA、SRI和SAI值逐漸增加，ACP值逐漸減小。單因素方差分析顯示，三組CA、SRI、SAI和ACP值比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，Ⅱ組、Ⅲ組CA、SRI、SAI值高于Ⅰ組，Ⅲ組高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。Ⅲ組ACP值明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月翼狀胬肉患者ACP、CA、SRI和SAI值比較

單因素方差分析顯示，3組翼狀胬肉患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月ACP、CA、SRI、SAI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月CA、SRI、SAI均明顯低于術(shù)前，ACP高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）；術(shù)后6個(gè)月ACP、CA、SRI和SAI值與術(shù)后3個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。

3 討論

翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼表疾病，考慮與紫外線、風(fēng)沙粉塵環(huán)境等因素及眼部長(zhǎng)期慢性炎癥、干眼癥等有關(guān)[8]，但發(fā)病機(jī)制仍并不明確。目前的研究認(rèn)為，翼狀胬肉的病理表現(xiàn)以結(jié)膜的變性與異常增生為主[9]，其產(chǎn)生的最主要機(jī)制與角膜緣上皮屏障破壞有關(guān)[10]，即與角膜緣干細(xì)胞受損相關(guān)。角膜緣干細(xì)胞的高增值狀態(tài)會(huì)抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞向角膜侵犯，而翼狀胬肉頭部?jī)?nèi)往往存在多能干細(xì)胞或祖細(xì)胞的細(xì)胞周期紊亂[10]，端粒酶活性增強(qiáng)[11]，角膜上皮細(xì)胞凋亡加速，而翼狀胬肉上皮細(xì)胞抗凋亡能力減弱[12]，從而翼狀胬肉上皮細(xì)胞不斷向角膜侵犯，部分嚴(yán)重者可覆蓋瞳孔區(qū)，阻擋光線進(jìn)入眼內(nèi)。

翼狀胬肉向角膜發(fā)展的過(guò)程中，角膜的屈光狀態(tài)及角膜表面形態(tài)會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。本研究根據(jù)患者翼狀胬肉的大小不同分為3組，Ⅰ組的患者翼狀胬肉<1/3角膜，Ⅱ組患者的翼狀胬肉接近瞳孔緣，而Ⅲ組患者胬肉部分侵入或遮蓋瞳孔區(qū)，本研究通過(guò)比較不同組別之間的ACP及CA值發(fā)現(xiàn)，隨著翼狀胬肉大小等級(jí)的增加，患者的ACP逐漸變平，而CA值逐漸增大，這與以往的研究結(jié)果趨于一致[1-3，13-15]。究其原因，可能與翼狀胬肉對(duì)角膜的機(jī)械性牽拉和壓迫作用以及翼狀胬肉患者角膜上皮、淚膜及基質(zhì)層的變化有關(guān)。由于翼狀胬肉對(duì)角膜的機(jī)械性牽拉及壓迫作用，可引起角膜水平經(jīng)線變平坦，在翼狀胬肉頭部周?chē)葹槊黠@，從而導(dǎo)致ACP下降，而角膜的垂直經(jīng)線則對(duì)應(yīng)隆起，從而產(chǎn)生了順規(guī)性散光，且隨著翼狀胬肉的增大而增大。

此外，本研究通過(guò)比較翼狀胬肉<1/3角膜的Ⅰ組和翼狀胬肉接近瞳孔緣的Ⅱ組的ACP及CA值時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組間的ACP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CA值有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示當(dāng)翼狀胬肉侵犯角膜瞳孔區(qū)之前，翼狀胬肉對(duì)角膜的機(jī)械牽拉及壓迫程度無(wú)明顯差異，但角膜散光隨著翼狀胬肉的增大明顯加劇。而本研究中分析翼狀胬肉患者術(shù)后的ACP較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與翼狀胬肉術(shù)后消除了角膜承受的機(jī)械牽拉和壓迫作用有關(guān)，與以往的研究結(jié)果也趨于一致[14，16-17]。臨床上翼狀胬肉手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇缺乏一致的意見(jiàn)，本研究提示當(dāng)翼狀胬肉達(dá)到角膜的1/3大小及以上時(shí)，可能明顯導(dǎo)致ACP變平，CA值增大，本研究認(rèn)為此時(shí)干預(yù)翼狀胬肉的發(fā)展更有利于保持患者的良好視覺(jué)質(zhì)量。

SRI和SAI是TMS-4角膜地形圖系統(tǒng)中能夠良好地反映角膜表面規(guī)則性的重要參數(shù)，均與最佳矯正視力呈反比[18]。Shiotani等[19]對(duì)圓錐角膜患者SRI值與最佳矯正視力的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，SRI值越大，最佳矯正視力越差，當(dāng)SRI>1.3時(shí)，圓錐角膜眼的最佳矯正logMAR視力可能差于0.0。SRI與角膜散光關(guān)系緊密，是指角膜中央?yún)^(qū)屈光力的變化，SAI與角膜表面不規(guī)則散光的高度相關(guān)，主要反映角膜中央相距180°子午線相對(duì)應(yīng)點(diǎn)角膜屈光力差的總和。

本研究結(jié)果顯示，翼狀胬肉患者隨著胬肉大小等級(jí)的增加，SRI和SAI值逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翼狀胬肉術(shù)后SRI和SAI與術(shù)前相比明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，翼狀胬肉的增加會(huì)導(dǎo)致角膜表面的規(guī)則性明顯下降，而翼狀胬肉手術(shù)能夠使角膜表面重新變光滑，減小角膜不規(guī)則散光，提升角膜表面規(guī)則性，進(jìn)而改善患者的視覺(jué)質(zhì)量。本研究中通過(guò)比較翼狀胬肉患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的ACP、CA、SRI和SAI值發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示翼狀胬肉患者角膜表面規(guī)則性的修復(fù)在于早期，且術(shù)后3個(gè)月后呈現(xiàn)比較穩(wěn)定的狀態(tài)，這與以往的關(guān)于翼狀胬肉術(shù)后角膜屈光狀態(tài)穩(wěn)定的研究結(jié)果趨勢(shì)一致[20-21]。

綜上所述，翼狀胬肉患者的CA、SRI和SAI隨著胬肉的增大而增大，而ACP則相應(yīng)減小。翼狀胬肉患者行手術(shù)治療能夠降低角膜的散光，改善角膜表面規(guī)則度。TMS-4檢查系統(tǒng)的CA、SRI和SAI參數(shù)可作為評(píng)估翼狀胬肉患者的角膜規(guī)則度及手術(shù)預(yù)后分析的重要指標(biāo)。

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（收稿日期：2017-10-12 本文編輯：王 娟）