祁騰民 索南昂秀

[摘要] 目的 探討脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)的效果。 方法 選取2015年5月～2017年5月青海省人民醫(yī)院骨科收治的脊柱胸腰段骨折患者60例，依據(jù)手術(shù)術(shù)式將患者分為經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)組（研究組，n = 30）和經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨融合術(shù)組（對照組，n = 30）兩組，對兩組患者的傷椎前后緣高度及頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角（Cobb角）、椎管矢狀徑占位情況（Worter指數(shù)）、視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS評分）、術(shù)中術(shù)后指標、臨床療效進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 手術(shù)后，研究組患者的傷椎前后緣高度均顯著高于對照組，Cobb角顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究組患者的Worter指數(shù)、VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究組患者的切口長度、止痛針應用時間、住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究組患者治療的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)較外側(cè)植骨融合術(shù)的效果好，更能有效提升患者的傷椎前后緣高度比值，降低患者的Cobb角、Worter指數(shù)、VAS評分，縮短患者的切口長度、止痛針應用時間、住院時間，減少患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，提升患者治療的總有效率。

[關(guān)鍵詞] 椎弓根螺釘固定，經(jīng)椎弓根植骨；脊柱胸腰段骨折；效果

[中圖分類號] R826.64 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0084-05

Recent effect of posterior pedicle screw internal fixation combined with injured vertebral bone graft in the treatment of thoracolumbar fracture

QI Tengmin Suonan′angxiu

Department of Orthopedics， Qinghai Province People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of posterior pedicle screw fixation combined with internal bone graft in the treatment of thoracolumbar fracture. Methods From May 2015 to May 2017， 60 patients with thoracolumbar fracture in Department of Orthopedics， Qinghai Province People′s Hospital were selected， they were divided into posterior pedicle screw fixation combined with vertebral bone graft surgical group （study group， n = 30） and posterior vertebral pedicle screw fixation combined with posterolateral bone fusion group （control group， n = 30）， according to surgical treatment methods， the vertebral anterior and posterior margin heights， cranial vertebral angle on the edge of the vertical and caudal vertebral edge vertical （Cobb angle）， position of the sagittal diameter of the vertebral canal （Worter index）， visual analogue scale （VAS） scores， intraoperation and postoperative indexes and clinical efficacy of the two groups were statistically analyzed. Results Compared with the control group， the height of the anterior and posterior margin of the injured vertebra in the study group were significantly higher， and the Cobb angle was significantly lower， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the control group， the Worter index and VAS score in the study group were significantly lower， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The length of incision， analgesic needle application time and hospitalization time， the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were significantly less than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total treatment effective rate of the study group was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effect of posterior pedicle screw fixation combined with internal bone graft in the treatment of thoracolumbar fracture is better than posterolateral bone fusion， it can more effectively improve patients′ vertebral anterior and posterior height ratio， decrease patients′ Cobb angle， Worter index， VAS score， length of incision， shorten patients′ pain medication application time， hospitalization time， reduce patients′ intraoperative bleeding， postoperative drainage， improve patients′ total treatment efficiency.

[Key words] Pedicle screw fixation； Transpedicular bone graft； Thoracolumbar fracture； Effect

近年來，在胸腰段骨折的治療中，經(jīng)后路椎弓根螺釘復位內(nèi)固定日益廣泛地應用于臨床，臨床實踐證實，其固定堅強、復位滿意[1]。但是，也有相關(guān)醫(yī)學研究表明[2]，在遠期預后中，其極易有各種并發(fā)癥發(fā)生，如后凸畸形、椎體高度丟失等。經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)將張力帶的作用有效發(fā)揮了出來，途徑為通過植骨對后柱進行融合，從而促進脊柱穩(wěn)定的增強，對骨折復位進行有效維持。但是，其術(shù)后具有較為顯著的椎體前緣高度比值丟失，無法對術(shù)后椎體高度丟失、后凸畸形等進行有效預防。而經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療則能夠?qū)⑦@些問題有效解決掉。為了對脊柱胸腰段骨折進行更好的治療，從而切實有效地改善患者預后，本研究對青海省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）脊柱外科收治的脊柱胸腰段骨折患者60例的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，比較了脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)與外側(cè)植骨融合術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年5月我院骨科收治的脊柱胸腰段骨折患者60例，依據(jù)手術(shù)術(shù)式將這些患者分為經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)組（研究組，n = 30）和經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨融合術(shù)組（對照組，n = 30）兩組。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT檢查確診為脊柱胸腰段骨折，均知情同意并簽署知情同意書；排除標準：有手術(shù)禁忌證、神經(jīng)損傷等患者排除在外

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者接受經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)治療，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定具體操作為：幫助患者取俯臥位，對患者進行全身麻醉氣管插管，復位體位，途徑為懸空腹部過伸脊柱，做正中切口，中心為傷椎，對椎旁肌進行分離，方向為沿著棘突兩側(cè)，將傷椎及相鄰上下椎體顯露出來，將椎弓根螺釘進釘點確定下來，在此過程中運用Weinstin定位法，C型臂X線機透視下鉆孔，將矢狀角、橫切面角分別保持在0°、5°～15°；傷椎內(nèi)植骨手術(shù)具體操作為：向椎體內(nèi)鉆孔，方向為沿著傷椎兩側(cè)椎弓根，將骨道擴大，制作減壓獲取的自體髂骨或自體骨為骨粒，規(guī)格為3 mm×3 mm，向椎體空腔中置入，打壓堅實。

1.2.2 對照組 患者接受經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨融合術(shù)治療，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定操作同上，外側(cè)植骨融合術(shù)具體操作為：將椎管減壓完成后將橫突表面的附著肌肉、小關(guān)節(jié)突周圍關(guān)節(jié)囊徹底去除，將后外側(cè)植骨制作出來，在此過程中將自體髂骨或同種異體骨充分利用起來。術(shù)后應用生理鹽水對傷口進行沖洗，術(shù)后3個月督促患者臥床休息并進行腰背肌功能鍛煉，在此過程中嚴格遵循循序漸進的原則，并督促患者定期復查X線片。

1.3 觀察指標

術(shù)前及手術(shù)后1周分別采用MB-ruler軟件對兩組患者的傷椎前后緣高度及頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角（Cobb角）進行測量。同時，應用椎管矢狀徑占位情況（Worter指數(shù)）對兩組患者的椎管破壞程度進行評定，無破壞及狹窄、椎管內(nèi)占位1/3、2/3、1分別評定為0°、1°、2°、3°[3]。并依據(jù)視覺模擬評分（VAS）標準對兩組患者的腰背疼痛程度進行評定，無痛、輕微疼痛、顯著疼痛在一定程度上影響了休息及睡眠、無法忍受的劇烈疼痛分別評定為0分、1～3分、4～6分、7～10分[4]。此外，觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、止痛針應用時間、住院時間等術(shù)中術(shù)后指標。

1.4 療效評定標準

依據(jù)Macnab功能標準，如果手術(shù)后患者無痛，能夠在正常活動及工作中參與，則評定為治愈；如果手術(shù)后患者腰痛偶爾出現(xiàn)，在一定程度上限制了活動，但是沒有影響工作生活，則評定為顯效；如果手術(shù)后患者具有較輕的腰痛，限制了活動，對正常生活及工作造成了影響，則評定為有效；如果手術(shù)后患者具有較重的腰痛，限制了活動，對正常生活及工作造成了嚴重的不良影響，則評定為無效[5]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的傷椎前后緣高度及Cobb角變化情況比較

和術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的傷椎前后緣高度均顯著較高，Cobb角均顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)前兩組患者的傷椎前后緣高度比值及Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術(shù)后，研究組患者的傷椎前后緣高度比值均顯著高于對照組，Cobb角顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2、圖1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Worter指數(shù)、VAS評分變化情況比較

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的Worter指數(shù)、VAS評分均顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)前兩組患者的Worter指數(shù)、VAS評分之比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術(shù)后研究組患者的Worter指數(shù)、VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、止痛針應用時間、住院時間比較

研究組患者的切口長度、止痛針應用時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者的臨床療效比較

研究組患者治療的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

近年來，在飛速發(fā)展的社會經(jīng)濟的作用下，脊柱胸腰段高能量損傷日益增多，由于胸腰段具有集中的局部應力，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為其在固定、后凸腰椎和活動、前凸腰椎的轉(zhuǎn)折點分布，因此通常情況下，胸腰段骨折及脊髓損傷的合并傷在有害外力在脊椎作用時可能會發(fā)生，一定程度的下肢感覺、運動障礙在神經(jīng)壓迫下產(chǎn)生，嚴重的情況下還會造成患者截癱[6]。因此，要想使脊柱胸腰段患者向正常的生活及工作上回歸，關(guān)鍵是要采用理想的手術(shù)方式治療患者，將減壓、復位并穩(wěn)定脊柱的效果獲取過來[7]。在脊柱骨折的治療中，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在1986年得到了首次應用，之后臨床實踐證實，該項技術(shù)能夠具有較快的顯露速度、較為充分的骨折復位，現(xiàn)階段，在脊柱胸腰段骨折治療中，其是臨床通常采用的傳統(tǒng)術(shù)式[8-10]。但是，相關(guān)醫(yī)學研究也表明[11-14]，雖然在胸腰段骨折的治療中，經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定治療的固定減輕、復位滿意，但是內(nèi)固定手術(shù)本身只能將臨時的輔助作用發(fā)揮出來。

經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)將張力帶的作用有效發(fā)揮了出來，途徑為通過植骨對后柱進行融合，從而促進脊柱穩(wěn)定的增強，對骨折復位進行有效維持[15]。但是，其術(shù)后具有較為顯著的椎體前緣高度比值丟失，無法對術(shù)后椎體高度丟失、后凸畸形等進行有效預防[16-19]。而經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療則能夠?qū)⑦@些問題有效解決掉[20-22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后和對照組比較，研究組患者的傷椎前后緣高度比值均顯著較高（P < 0.05），Cobb角顯著較低（P < 0.05）。術(shù)后和對照組相比，研究組患者的Worter指數(shù)、VAS評分均顯著較低（P < 0.05）。研究組患者的切口長度、止痛針應用時間、住院時間均顯著短于對照組（P < 0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著短于對照組（P < 0.05）。研究組患者治療的總有效率顯著高于對照組（P < 0.05），與既往研究一致。

綜上所述，脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)較外側(cè)植骨融合術(shù)的效果好，更能有效提升患者的傷椎前后緣高度比值，降低患者的Cobb角、Worter指數(shù)、VAS評分，縮短切口長度、止痛針應用時間、住院時間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，提升治療的總有效率，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-19 本文編輯：蘇 暢）