常翠榮 于建國 齊世欣

摘 要：玻璃膜疣為眼底較常見的征象，但病變部位不同，病理組織成分各異，其臨床表現(xiàn)、疾病損害和治療預后亦有不同，本文就不同類型玻璃膜疣的眼底表現(xiàn)及影像學檢查研究報道如下。

關(guān)鍵詞：玻璃膜疣；年齡相關(guān)性黃斑變性；脂褐質(zhì)

中圖分類號：R774 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.021

文章編號：1006-1959（2018）09-0067-04

Abstract：Drusen is a common feature of fundus，but the lesion site is different，the pathological tissue is different，its clinical manifestation，disease damage and treatment prognosis are different.This article reports on the fundus and imaging examination of different types of drusen.

Key words：Drusen；Age-related macular degeneration；Lipofuscin.

玻璃膜疣（drusen）為眼底較常見的癥型，其為RPE基底膜與Bruch膜之間聚集的嗜酸性染色陽性的玻璃物質(zhì)，形成機理有視網(wǎng)膜色素上皮細胞自體崩毀學說、血源學說、轉(zhuǎn)移學說、Bruch膜老化學說、沉積學說等。多為老年黃斑變性的早期體征，但臨床上亦可見部分家族遺傳性脈絡膜變性類疾病及繼發(fā)性視網(wǎng)膜脈絡膜血管性疾病。目前詳細歸納玻璃膜疣的文獻較少，了解其變化原因及過程，以及其眼底影像學表現(xiàn)對預防和治療相關(guān)的多種眼病具有重要意義。

1 影像學檢查簡介

眼底自發(fā)熒光（fundus autonflorescence，F(xiàn)AF）是一種無創(chuàng)呈現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigmentalepithelium，RPE）及視網(wǎng)膜病理改變和疾病狀態(tài)的成像方法。用光照激發(fā)熒光團，發(fā)出一個較長波長的光。FAF熒光的來源是內(nèi)源性的，需要不同激發(fā)波長的光。目前，臨床上應用較多的是用共焦掃描激光眼底鏡下（confocal scanning laser ophthalmoscope，cSLO）記錄的488 nm激光激發(fā)的大于500 nm的短波長自發(fā)熒光（short wavelength autofluorescence，SW-AF）和787 nm激光激發(fā)的大于800 nm的長波長的近紅外自發(fā)熒光（near infrared autofluorescence，NIR-AF），前者的表現(xiàn)與脂褐質(zhì)的分布有明顯相關(guān)性。由于黃斑黃色素的遮擋和中心凹下RPE中脂褐質(zhì)含量較少，黃斑中心凹AF明顯減弱，最強的AF呈環(huán)形分布在黃斑邊緣；后者反映的是眼底黑色素的分布，黃斑部由于RPE內(nèi)黑色素較多，呈現(xiàn)出一個強的FAF區(qū)[1]。

眼底血管造影術(shù)包括以熒光素鈉為染料，波長490 nm的藍色可見光為激發(fā)光的熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）及以吲哚青綠為染料，波長805 nm的近紅外光為激發(fā)光的吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）。前者主要用于觀察視網(wǎng)膜循環(huán)及視網(wǎng)膜屏障的異常改變，后者主要觀察脈絡膜血管病變。

相干光斷層成像術(shù)（optical coherence tomography，OCT）利用近紅外光對眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進行斷層掃描，起到類似組織病理學觀察的作用，提供了一種無創(chuàng)、顯微水平的視網(wǎng)膜活體觀察手段。最新的OCT由于采用了傅立葉技術(shù)處理反射光信號，掃描速度可以大幅度地提高；眼球跟蹤技術(shù)減少了誤差干擾，使OCT像的軸向分辨率達到10 μm。

2 臨床玻璃膜疣病變

2.1典型玻璃膜疣 玻璃膜疣是年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）典型的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病原因為隨著年齡增長及機體內(nèi)、外多種因素的影響，RPE吞噬和消化外節(jié)盤膜的功能逐漸下降，致不能消化的殘余體（脂褐質(zhì)）越來越多，其不斷從RPE細胞底部排除而積存在Bruch膜之間，形成大量的玻璃膜疣。電子顯微鏡下，玻璃膜疣由許多不同的細胞產(chǎn)物構(gòu)成，包括大小不等的嗜鋨酸染色脂質(zhì)顆粒，結(jié)晶樣的碎屑以及由基底膜、膠原纖維等構(gòu)成的顆粒[2]。玻璃膜疣形成后可引起RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合體變性，致使黃斑區(qū)和后極部視網(wǎng)膜脈絡膜發(fā)生萎縮。其亦可引起B(yǎng)ruch膜內(nèi)膠原層增厚，彈力纖維層斷裂，使來自脈絡膜毛細血管的新生血管通過裂損的Bruch膜進入RPE和視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，由于新生血管的結(jié)構(gòu)不良而發(fā)生滲漏、出血，而引發(fā)一系列的病理改變[3]。玻璃膜疣又可分為硬性玻璃膜疣和軟性玻璃膜疣。硬性玻璃膜疣位于眼底后極部，散在分布，可很小如點狀，邊界清晰，覆蓋其表面的RPE常有色素脫失。玻璃膜疣也可較大，邊界不清，稱為軟性玻璃膜疣。玻璃膜疣因含有較多脂褐素而表現(xiàn)為病理性高FAF[4]。眼底熒光素血管造影（FFA）下硬性玻璃膜疣及部分軟性玻璃膜疣因覆蓋其表面的RPE常有萎縮及色素脫失而呈現(xiàn)透見熒光，軟性玻璃膜疣因疣體的熒光著染可呈現(xiàn)延遲出現(xiàn)的強熒光斑點[3]。玻璃膜疣的吲哚青綠血管造影（ICGA）因硬性、軟性玻璃膜疣的其成分不同，造影過程中熒光表現(xiàn)也不盡相同。一般可呈現(xiàn)三種表現(xiàn)，且可同時存在同一患眼：①由于疣體對脈絡膜的遮蔽作用，造影過程中一直為邊界清晰的弱熒光；②因疣體本身的熒光著染，隨造影時間延長，疣體熒光度增強，數(shù)量增多；③玻璃膜疣的自發(fā)熒光，造影過程中疣體熒光亮度保持不變[5]。光學相干斷層成像術(shù)（OCT）觀察萎縮型老年黃斑變性患者的玻璃膜疣，發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣的形狀可為圓頂形、尖形、鋸齒形和扁平形，疣體內(nèi)部可表現(xiàn)為強反射、中反射和弱反射，并觀察到可有其表面的RPE和光感受器的缺失。其中最常見的玻璃膜疣為圓頂形，內(nèi)部反射為中等均質(zhì)信號，多不伴有光感受器和其內(nèi)、外節(jié)的損害[5]。

2.2基底膜層狀玻璃膜疣（basal laminar drusen，BLD） 常見于40～60歲人群，通常為雙眼發(fā)病，與典型玻璃膜疣在臨床表現(xiàn)、病理生理變化、預后轉(zhuǎn)歸等方面均不完全相同。電子顯微鏡下其病理組織學的改變?yōu)镽PE底部細胞內(nèi)褶與色素上皮基底膜之間有長條形膠原沉著，RPE基底膜也可以有結(jié)節(jié)狀增厚[3]。其可隨年齡增長而逐漸增多，其與AMD關(guān)系不大。眼底鏡下見患眼顳上下血管弓以內(nèi)可見數(shù)量不一、黃白色、圓形的點狀病灶，呈散在或聚集成簇狀分布。FFA檢查顯示患眼后極部疣狀物所在區(qū)域動脈期均可見到大小不一、單個或融合成簇狀的點狀強熒光。在暗背景對比下可見典型“星空狀”表現(xiàn)。造影晚期點狀強熒光的熒光強度均減弱。未見熒光滲漏和形態(tài)大小變化。FFA造影中“星空樣”這一特征性的表現(xiàn)被認為是BLD的主要確診依據(jù)[6]。OCT檢查顯示患眼RPE-Bruch膜復合體層喪失光滑完整的結(jié)構(gòu)，可見多個連續(xù)、呈鋸齒狀的小結(jié)節(jié)狀突起，部分患者黃斑中心凹光感受器內(nèi)、外節(jié)層與RPE層分離，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層局部隆起[7]。卵黃樣黃斑脫離是BLD的另一特征性眼底表現(xiàn)，在OCT像上顯示為嵌合體帶層與RPE層分離。這種分離產(chǎn)生的腔隙被稱為“卵黃樣腔隙”，在腔隙的底部，可見與BLD相對應的RPE層鋸齒狀突起[8]這種卵黃樣腔隙可誘發(fā)漿液性或出血性RPE脫離，并刺激脈絡膜新生血管形成。

2.3網(wǎng)狀假性玻璃膜疣（reticular pseudodrusen，RPD） 目前，關(guān)于RPD的發(fā)病機制尚不明確。其發(fā)病過程可能是單一因素誘導一系列病理過程，亦可能是多種因素交叉反應的結(jié)果。視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）病變、慢性炎癥反應、光感受器細胞受損、脈絡膜病變等因素都被認為有可能是RPD發(fā)病因素。組織病理研究發(fā)現(xiàn)RPD出現(xiàn)中間脈絡膜小血管缺失及脈絡膜上腔靜脈間距增大，由此推測RPD的形成可能與脈絡膜的血管缺失及其基質(zhì)的纖維化有關(guān)[9]。有學者研究認為RPD是視網(wǎng)膜下的疣樣物質(zhì)沉積，并證實沉積物主要成分與玻璃膜疣的成分類似，為各種細胞膜碎片、未酯化的膽固醇及補體因子等，而這些細胞膜碎片又以光感受器細胞的外節(jié)碎片為主要成分[10]。RPD的發(fā)展相對獨立，多發(fā)生在黃斑區(qū)上方，常常由下向上發(fā)展；有時也可能向其他象限發(fā)展，可達視盤的邊緣。最初RPD多出現(xiàn)于黃斑中心凹上方及顳上血管弓之間，常不累及中心凹，眼底表現(xiàn)為網(wǎng)狀交織樣淡黃色病灶。隨著眼底病變的進展，逐漸累及網(wǎng)狀間隙間的正常組織，形成黃色病變區(qū)域，甚至出現(xiàn)灰白色病變。在眼底自發(fā)熒光檢查中表現(xiàn)為弱熒光，因RPD患者的RPE內(nèi)側(cè)出現(xiàn)異常物質(zhì)沉積，阻斷了來自RPE的反射，可以解釋RPD弱自發(fā)熒光的形成。Sarks等[11]認為眼底AF檢查是鑒別RPD最可靠的檢查手段，其鑒別敏感性可大于90%。與藍光眼底成像相比，NIR-AF在RPD的鑒別上具有更高的敏感性。在NIR-AF中，RPD多表現(xiàn)為暗的低反射病灶。在FFA影像上，RPD表現(xiàn)為一種弱的增強熒光網(wǎng)狀圖像。放大圖像發(fā)現(xiàn)，在RPD的周圍環(huán)繞著一圈弱增強熒光光環(huán)。但是，F(xiàn)FA的這種表現(xiàn)并不具有特異性，所以FFA影像只能為RPD的診斷提供補充信息。而ICGA中晚期的網(wǎng)狀弱熒光是RPD特征性表現(xiàn)[12]，這與前述的RPD出現(xiàn)中間脈絡膜小血管缺失及脈絡膜上腔靜脈間距增大相吻合。頻域OCT在RPD的診斷上具有較高的敏感性和特異性。RPD的頻域OCT圖像表現(xiàn)為高反射物質(zhì)在RPE上沉積，同時IS/OS層波浪狀隆起。盡管NIR-AF和頻域OCT在RPD的診斷上具有較高的敏感性和特異性，但仍應該通過聯(lián)合應用多種檢查方式來達到提高RPD診斷率的目的[13]。

2.4家族性顯性玻璃膜疣（malattia leventinese/doyne honeycomb retinal dystrophy，ML/DHRD） 家族性顯性玻璃膜疣是一種罕見的常染色體顯性黃斑退行性疾病。1999年，美國眼科醫(yī)生Stone[14]等將這種疾病的基因確定為EFEMP1。該基因突變改變了細胞外基質(zhì)蛋白的代謝，導致黃斑區(qū)Bruch膜附近區(qū)域的病變[15]。其典型的眼底特點為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層和Bruch膜之間大量的放射狀玻璃膜疣。在初期，玻璃膜疣呈散在分布，形態(tài)表現(xiàn)較小，而隨著病變的加重，其影像表現(xiàn)逐漸變大，最終覆蓋整個Bruch膜和RPE層。晚期時表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜下瘢痕、地圖樣萎縮、色素改變、脈絡膜新生血管。FFA檢查顯示，在早期黃斑區(qū)、視盤周圍的玻璃膜疣影像學表現(xiàn)為強熒光，晚期強熒光則逐漸融合并減弱。OCT檢查提示RPE-Bruch膜增厚，形成多個局部圓頂狀的小隆起[16]。研究[17]報道一家系為顯性玻璃膜疣合并高度遠視，提示臨床上應注意家族性玻璃膜疣和高度遠視存在基因連鎖的可能性。

2.5視盤玻璃膜疣 視盤玻璃膜疣（optic disc drusen，ODD）是一種與視網(wǎng)膜玻璃膜疣名稱相同而病理改變及發(fā)病機制迥異的疾病，其可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者繼發(fā)于炎癥和外傷。在此所述為與先天有關(guān)的原發(fā)性視盤玻璃膜疣。其發(fā)病機制有研究認為可能是基因突變引起；另有研究認為是因視神經(jīng)纖維軸漿崩解、鈣化或先天性的血管異常造成的血漿蛋白傳輸障礙郁積在視盤引起。電子顯微鏡下見玻璃膜疣多位于視盤篩板前區(qū)、視盤內(nèi)有大小不一、呈環(huán)板狀排列的無細胞結(jié)構(gòu)的嗜堿性小體[2]。根據(jù)玻璃膜疣病變位置的深淺有可分為埋藏性玻璃膜疣和表面性玻璃膜疣。表面性玻璃膜疣眼底檢查可見視盤結(jié)節(jié)狀膠樣隆起，并可融合為不規(guī)則的較大團塊向玻璃體內(nèi)突出如桑葚狀，較易診斷。埋藏性ODD的眼底影像學表現(xiàn)顯示視乳頭輕度隆起，邊界欠清晰，有時顯示假性視乳頭水腫。因疣體壓迫、損傷視乳頭上或周圍毛細血管，可引起視盤或其周圍視網(wǎng)膜出血。自發(fā)熒光表現(xiàn)為視盤自發(fā)熒光。FFA對診斷埋藏性玻璃膜疣具有極其重要的價值，造影早期視盤局部熒光素明顯增強，造影后期玻璃膜疣處熒光素染色明顯，但無熒光素滲漏。OCT檢查可見患眼視盤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）高度隆起，其下方可見團塊狀高反射信號。B超是診斷ODD最有效的方法，因疣內(nèi)存在鈣質(zhì)，檢測結(jié)果會顯示有強回聲光團存在于視盤強方，其周邊顯示呈暗區(qū)，降低增益，光團不消失。有研究[18]發(fā)現(xiàn)對埋藏性視盤玻璃膜疣使用B超聯(lián)合OCT檢查，是非?？煽康脑\斷方法，兩者聯(lián)合應用，可有效提高檢出率。有學者[19]認為，將玻璃膜與視網(wǎng)膜色素上皮層之間的drusen定義為玻璃膜疣，而將發(fā)生在視盤的drusen定義為視盤玻璃疣，這樣可以更加明確drusen的概念。

3 總結(jié)

目前，現(xiàn)代眼底影像學檢測由單項檢查轉(zhuǎn)變?yōu)槎囗棛z查。各種眼底影像學檢查反映的多為眼底平面影像，OCT則為眼底組織光學斷層掃描，兩者相結(jié)合，可以形成三維立體的影像學檢查，而FFA及ICGA則考慮了時間的因素，這幾種檢查方法相結(jié)合，共同構(gòu)成了眼底影像檢查的四維水平。幾種方法發(fā)揮自身特點的同時，又相互彌補了各自的不足之處。通過眼底不同部位、不同層次的玻璃體疣的多種影像學表現(xiàn)，可是我們更好的理解病變的發(fā)病機制、組織學改變，進而更好的掌握疾病的診斷、治療方法。

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收稿日期：2017-11-27；修回日期：2017-12-18

編輯/錢洪飛