路平　孟慶恒　高偉

摘 要：目的 通過CT灌注成像（CTP）觀察顱骨成形術(shù)患者腦血流量的變化。方法 對20例顱骨缺損修復(fù)的患者進(jìn)行腦CT灌注成像，在顱骨修復(fù)術(shù)前和術(shù)后2周進(jìn)行CTP。記錄大腦皮層、基底節(jié)區(qū)腦血流容量（CBV）、腦血流流量（CBF）、造影劑平均通過時間（MMT）和對比劑達(dá)到峰值的時間（TTP）等所有參數(shù)，分析腦皮層和基底節(jié)區(qū)血流灌注數(shù)據(jù)的變化。結(jié)果 顱骨修復(fù)術(shù)前患側(cè)腦皮層區(qū)的CBV和CBF值均低于健側(cè)，TTP和MTT值均高于健側(cè)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。修復(fù)術(shù)后患側(cè)腦皮層的CBF、CBV值均有提高，患側(cè)腦皮層的MTT、TTP值較術(shù)前降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患側(cè)術(shù)后腦皮層的CBV、CBF、MTT、TTP值與健側(cè)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CT灌注成像能及時發(fā)現(xiàn)腦血流變化情況，顱骨修復(fù)可以增加腦皮層區(qū)腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：顱骨修補術(shù)；CT灌注成像；腦血流量

中圖分類號：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.029

文章編號：1006-1959（2018）10-0096-03

Clinical Study of CT Perfusion Imaging in Evaluating Cerebral Blood Flow before and after Repair of Skull Defect

LU Ping，MENG Qing-heng，GAO Wei

（Department of Neurosurgery，Ocean Petroleum General Hospital，Tianjin 300452，China）

Abstract：Objective To observe the changes of cerebral blood flow in patients undergoing cranioplasty by CT perfusion imaging （CTP）.Methods Cerebral CT perfusion imaging was performed in 20 patients with skull defect，and CTP was performed before and 2 weeks after cranioplasty.The cerebral cortex and basal ganglia cerebral blood flow volume（CBV），cerebral blood flow（CBF），contrast agent average passing time（MMT）and contrast agent reaching the peak time（TTP）were recorded，and the changes of cerebral cortex and basal ganglia blood perfusion data were analyzed.Results The values of CBV and CBF in the cortex of the affected side were lower than those of the healthy side before cranioplasty.The values of TTP and MTT were all higher than those of the healthy side，and the differences were statistically significant（P<0.05）.After the repair，the CBF and CBV values of the cerebral cortex were improved，and the MTT and TTP values of the affected cortex were lower than those before the operation，and the difference was statistically significant（P <0.05）.The values of CBV，CBF，MTT and TTP in the cortex of the affected side were not statistically significant compared with those on the contralateral side（P>0.05）.Conclusion CT perfusion imaging can detect the change of cerebral blood flow in time.Cranioplasty can increase cerebral blood flow and promote neurological function recovery.

Key words：Cranioplasty；CT perfusion imaging；Cerebral blood flow

顱骨缺損修補術(shù)是臨床治療顱腦外傷的常用術(shù)式。研究發(fā)現(xiàn)[1]，部分顱骨修補術(shù)后患者的神經(jīng)功能障礙較術(shù)前有明顯改善或恢復(fù)。關(guān)于顱骨修補術(shù)改善神經(jīng)功能的作用機制眾說紛紜。為此，我們使用目前在測量腦血流量方面較常應(yīng)用的 CT灌注成像來探討顱骨修補術(shù)前后腦血流的變化，從腦血流量變化方面探討患者神經(jīng)功能獲得改善和恢復(fù)的可能機制。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2015年1月在海洋石油總醫(yī)院進(jìn)行顱骨修補手術(shù)的患者20例，其中男14例，女6例；年齡38～76歲，平均年齡（47.20±7.53）歲；顱骨缺損面積5 cm×5 cm～10 cm×14 cm，平均面積7.2 cm×9.5 cm；顱骨修復(fù)距去骨瓣減壓時間為5～12個月，平均時間（6.40±2.24）個月。

1.2 CT灌注成像檢查方法 使用設(shè)備為美國GE公司Hispeed dual 64排雙螺旋CT進(jìn)行檢查，所有患者在顱骨缺損修復(fù)術(shù)前和手術(shù)后2周行CT腦灌注成像檢查。患者在檢查前常規(guī)CT平掃定位，選擇CT腦灌注掃描層面。靜脈注入劑碘海醇后開始掃描，將掃描得到的灌注圖像進(jìn)行處理，得到腦組織的灌注參數(shù)圖像。對觀察區(qū)域進(jìn)行多次測量取其平均值，避開引起容積效應(yīng)的部位，通過軟件整理出CBV、CBF、TTP、MTT和時間-密度曲線。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

顱骨修復(fù)前后患者雙側(cè)基底節(jié)區(qū)CBF、CBV測量值前后變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>O.05）。術(shù)前患側(cè)腦皮層區(qū)的CBF和CBV值均低于健側(cè)， TTP和MTT值均高于健側(cè)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。修復(fù)術(shù)后患側(cè)腦皮層的CBF、CBV值均有提高，患側(cè)腦皮層的MTT、TTP值較術(shù)前降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；紓?cè)術(shù)后腦皮層的CBV、CBF、MTT、TTP值與健側(cè)比較無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。見表1、表2。

3討論

顱骨缺損后腦組織失去顱骨保護(hù)，顱腔內(nèi)正常生理環(huán)境受到破壞，顱腔內(nèi)的壓力隨著大氣壓和體位等因素的變化而出現(xiàn)改變，腦血管的調(diào)節(jié)功能減弱，腦脊液循環(huán)減慢，腦組織與血液之間的物質(zhì)交換受到影響，繼而出現(xiàn)相應(yīng)受損區(qū)域的腦組織萎縮，由此引起的一系列精神障礙癥狀，由Garder報道為“顱骨缺損綜合征”。顱骨缺損綜合征與缺損面積的大小存在一定的相關(guān)性，羅新名[2]指出顱骨缺損面積>35 cm2的患者幾乎都出現(xiàn)顱骨缺損綜合征，顱骨缺損部位的差異對顱骨缺損綜合征的病變程度有明確的影響。顱骨缺損綜合征的成因主要有以下幾種觀點：①由于缺少顱骨保護(hù)，外界壓力作用在受損區(qū)的腦組織上，腦組織受壓引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；②腦脊液循環(huán)障礙理論：顱骨缺失后正常腦組織在顱腔的位置發(fā)生改變，腦脊液循環(huán)受到影響，研究證明缺損區(qū)越靠近較大的靜脈，對腦脊液循環(huán)影響越大[3]；③腦血流量降低理論：在外界壓力的作用下，腦組織向內(nèi)移位，腦血管受到牽拉使血流減慢。顱骨缺損對腦組織局部的CBF產(chǎn)生明顯影響，進(jìn)而改變腦組織的功能和代謝。④腦血管儲備降低理論：在生理情況下腦血流量維持穩(wěn)定，這種調(diào)節(jié)能力稱為血管儲備功能，顱骨缺損后腦灌注壓降低，血管調(diào)節(jié)能力下降。研究認(rèn)為，顱骨缺損患者行修復(fù)術(shù)后神經(jīng)缺損癥狀和認(rèn)知功能較術(shù)前均有明顯改善[4]。本次研究中，術(shù)后患側(cè)腦皮層腦血流量的增加具有統(tǒng)計學(xué)意義。顱骨修復(fù)術(shù)后腦血流量改善的機制為[5]：顱骨修復(fù)術(shù)后恢復(fù)顱腔生理密閉性，消除了對顱內(nèi)壓力的干擾因素，解除腦組織受到的壓迫；同時消除外界壓力對大腦表面血管的直接作用，恢復(fù)腦組織的血流動力學(xué)；腦血流的增加進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)功能加強，促進(jìn)腦組織與血液之間的物質(zhì)交換，改善腦組織的新陳代謝。Winkler[6]通過PET發(fā)現(xiàn)修補術(shù)后缺損區(qū)代謝加強的證據(jù)。

臨床上用于檢查腦血流量的方法很多，CTP具有無創(chuàng)，成像速度快等優(yōu)勢，可精確、無創(chuàng)傷的評價腦血流動力學(xué)變化[7]。本次研究通過CTP對顱骨修復(fù)術(shù)前后腦組織不同區(qū)域CBF值的測量，總結(jié)出顱骨修復(fù)術(shù)后腦血流量的變化存在以下特征：修復(fù)術(shù)后患側(cè)腦皮層的CBF、CBV值均有提高（P<0.05），患側(cè)腦皮層的MTT、TTP值較術(shù)前降低（P<0.05）。這也證實了顱骨修復(fù)術(shù)確實能有效降低腦血流速度，增加顱腦血流量?；紓?cè)術(shù)后MTT值的降低，可能是因為顱骨修復(fù)術(shù)改善了全腦血流，增加了腦血流速度，從而縮短了對比劑通過血管的時間?；颊唢B骨缺損修復(fù)術(shù)前大腦處于低灌注狀態(tài)，表現(xiàn)在患側(cè)缺損區(qū)下的皮質(zhì)、白質(zhì)最明顯，而到基底節(jié)區(qū)雙側(cè)的灌注量已無明顯差異。由此可以看出顱骨缺損術(shù)后患者的臨床癥狀與患側(cè)皮層區(qū)的低灌注有關(guān)，術(shù)后患者的神經(jīng)功能改善是因為顱骨修復(fù)手術(shù)恢復(fù)了所有損傷區(qū)的血管的腦血流量。根據(jù)研究結(jié)果可以看出顱骨修復(fù)術(shù)能增加腦血流量，改善患者的神經(jīng)功能，因此提議患者在病情允許的條件下，盡早行顱骨修復(fù)術(shù)，以增加腦供血，改善患者預(yù)后。

本次研究的局限性：①缺少對顱骨修復(fù)術(shù)患者的感覺、肌力等數(shù)據(jù)的分析，缺少神經(jīng)功能的量化評分。②CTP的成像方法、檢測機器以及計算的模型等因素影響，不同的機器測量結(jié)果存在差別。③CTP測量的準(zhǔn)確性受到選區(qū)面積、偽影、血管和選擇測量面積大小等多因素的影響。④CTP檢查時患者受到較普通CT更多的放射劑量。盡管CTP存在一定局限性，但不能否認(rèn)CT腦灌注成像是一項簡易可行，較為精確和可多次重復(fù)進(jìn)行的影像檢驗技術(shù)，對于已行頭顱骨修復(fù)的患者的腦組織的血流動力學(xué)的研究有重要意義。國外學(xué)者認(rèn)為[8]CTP顱骨修復(fù)術(shù)后腦血流量增加，可動態(tài)評估顱骨修復(fù)前后腦組織血流量的變化，能夠?qū)εR床治療的效果以及患者的預(yù)后評估提供有價值的指標(biāo)。

綜上所述，顱骨修復(fù)可以有效增加大腦皮層的血流，降低腦血流速度。通過增加腦血流量，可以促進(jìn)患者神經(jīng)損傷的修復(fù)，提高患者的認(rèn)知能力和生活自理能力。因此，CT腦灌注成像可作為監(jiān)測腦灌注的有效方法。顱骨缺損患者建議早期修復(fù)手術(shù)，在改善患者的生理和心理方面具有積極的臨床意義。

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收稿日期：2018-2-2；修回日期：2018-3-14

編輯/楊倩