蘇周榮　杜東霖　魏正強(qiáng)

摘 要：對(duì)于左半結(jié)腸癌伴梗阻的患者，急診手術(shù)行一期切除吻合失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大，既往多采用較為安全的分期手術(shù)策略，但分期手術(shù)存在心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等弊端，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步以及新技術(shù)發(fā)展，為提高患者的生活質(zhì)量，臨床手術(shù)方式的選擇逐漸由分期手術(shù)向一期手術(shù)轉(zhuǎn)變，本文就臨床治療梗阻性左半結(jié)腸癌的相關(guān)策略研究作一綜述。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；腸梗阻；結(jié)腸次全切除；經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管；結(jié)腸支架

中圖分類號(hào)：R735.3+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.016

文章編號(hào)：1006-1959（2018）10-0051-03

Strategy of One-stage Resection and Anastomosis for Left Colon Cancer with Obstruction

SU Zhou-rong，DU Dong-lin，WEI Zheng-qiang

（Department of Gastrointestinal Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：For patients with left colon cancer with obstruction，the risk of failure of first stage resection and anastomosis in emergency operation is greater，and more safe staging operation strategy is used in the past，but there is a psychological and economic burden on the stage operation.With the progress of medicine and the development of new technology，the quality of life and the way of clinical operation are improved.The choice gradually shifted from staged surgery to one-stage surgery.This article reviews the clinical strategies for the treatment of obstructive left colon cancer.

Key words：Colon cancer；Intestinal obstruction；Subtotal colectomy；Anorectal obstruction catheter；Colon stent

結(jié)腸癌（colon cancer）是目前最常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，其中約有7%～29%的結(jié)腸癌患者因腸梗阻就診[1]，并且梗阻的部位常常位于左半結(jié)腸。對(duì)于右半結(jié)腸癌伴梗阻的患者行一期切除吻合的安全性已得到大家認(rèn)可，但由于左半結(jié)腸的腸壁薄、血供稍差、恢復(fù)慢、含菌量大等解剖及生理因素，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染、傷口感染等并發(fā)癥，因此一期切除吻合的安全性仍具有較大爭(zhēng)議。過(guò)去急診手術(shù)為達(dá)到解除梗阻，挽救生命的目的，多為分期手術(shù)，但多期手術(shù)會(huì)增加腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，從而喪失根治機(jī)會(huì)，并且分期手術(shù)術(shù)后有40%～60% 的患者造口還納困難甚至無(wú)法還納[2]，極大的增加了患者身體及心理負(fù)擔(dān)并且降低了患者生活質(zhì)量。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展、技術(shù)革新、理念突破等進(jìn)步，一期切除吻合手術(shù)能夠減少住院時(shí)間和費(fèi)用并提高生存質(zhì)量而獲得患者的認(rèn)可[3]，所以分期手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐黄谑中g(shù)，在目前一期手術(shù)策略中，包括急診手術(shù)與限期手術(shù)，由于限期手術(shù)較急診手術(shù)具有更大優(yōu)勢(shì)，故限期手術(shù)策略的應(yīng)用越來(lái)越多。

1急診一期手術(shù)

1.1 術(shù)中灌洗 1980年的 Dudley等人使用術(shù)中灌洗合并一期切除吻合治療左半結(jié)腸癌伴梗阻成功后，術(shù)中灌洗逐漸被眾人熟知并采用[4]。此手術(shù)方式需開(kāi)腹進(jìn)入腹腔，經(jīng)沖洗管使用生理鹽水、碘伏溶液或抗生素溶液等反復(fù)沖洗腸道直至灌洗液體變清亮后再行一期腸道切除吻合。術(shù)中灌洗可以較好的清除腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中灌洗后腸道內(nèi)容物及粘膜細(xì)菌計(jì)數(shù)較未灌洗明顯減少，一定程度上還要超越正常腸道準(zhǔn)備的水平[5]，從而減少腸道細(xì)菌對(duì)吻合口、傷口愈合以及全身情況的影響；同時(shí)還可對(duì)腸道進(jìn)行充分的減壓，有利于恢復(fù)腸道血供以及降低吻合口張力。但是該操作程序較為繁瑣，灌洗會(huì)增加手術(shù)及麻醉時(shí)間，而較多患者并不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；并且該手術(shù)需在開(kāi)腹方式下進(jìn)行，較腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療相比增加了死亡率、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6，7]，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的灌洗會(huì)導(dǎo)致人體水電解質(zhì)丟失與失衡，影響器官功能代謝；在灌洗同時(shí)，不可避免擠壓腸管，容易導(dǎo)致腸道損傷，腸壁漿膜層撕裂，增加處理難度[8]。

1.2結(jié)腸次全切除 急診一期手術(shù)另一有效策略為結(jié)腸次全切除術(shù)，其方法是通過(guò)切除回腸末段腸管至腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)腸，行回腸結(jié)腸吻合。此手術(shù)方式不需術(shù)中灌洗，可縮短手術(shù)以及麻醉時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)。在切除大面積腸段同時(shí)可清除腸腔內(nèi)蓄積的糞便，解決了術(shù)前難以進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的問(wèn)題，可減少術(shù)后腹腔及吻合口感染機(jī)率。同時(shí)回腸端血供較為豐富，側(cè)支循環(huán)較多，有利于吻合口的愈合；此外該手術(shù)方式切除范圍較廣，可以消除同步近端腫瘤并降低后續(xù)異時(shí)性腫瘤發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn) [9]。術(shù)后有一定的機(jī)率導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生，但是Min CK等[10]人的研究報(bào)道6例結(jié)腸次全切除的患者術(shù)后3～6月內(nèi)需要使用止瀉藥物，可將大便次數(shù)控制到平均每日2次，并且腹瀉可在手術(shù)6月后逐漸緩解。同時(shí)Manceau G等[11]人通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)結(jié)腸次全切除術(shù)后患者的回顧性評(píng)估顯示手術(shù)并不影響患者的腸道功能和生活質(zhì)量，結(jié)腸次全切除手術(shù)適用于位于橫結(jié)腸或脾曲處的腫瘤，尤其適用于結(jié)腸多發(fā)腫瘤。也可以用于處理梗阻擴(kuò)張引起結(jié)腸腸壁廣泛缺血或撕裂損傷等情況[12]。不過(guò)由于手術(shù)切除范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷較大，加上急診手術(shù)的不利因素，較多患者難以耐受，現(xiàn)已較少運(yùn)用。

2限期一期手術(shù)

2.1腸梗阻導(dǎo)管 使用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)前減壓，也可以有效的改善患者狀況，有助于避免二期手術(shù)，對(duì)于左半結(jié)腸癌伴梗阻通常使用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管（TDT），其過(guò)程是通過(guò)在X線造影或在腸鏡輔助下將腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)肛門置入腫瘤近端，從而使梗阻近端腸道內(nèi)容物引出體外，Shigeta K等人首次報(bào)道術(shù)前行TDT減壓結(jié)直腸癌治療的顯著效果，有效的改善了患者的生存率，雖然TDT在西方國(guó)家并不常見(jiàn)，但是使用TDT減壓后一期手術(shù)已成為日本梗阻性結(jié)腸癌治療的重要策略[13-15]。

其優(yōu)點(diǎn)在于導(dǎo)管的置入操作較為簡(jiǎn)單，花費(fèi)較低，可早期解除腹痛、腹脹等梗阻癥狀，迅速減輕腸壁水腫及擴(kuò)張，防止腹腔內(nèi)感染進(jìn)一步加重。同時(shí)可準(zhǔn)確記錄腸內(nèi)容物經(jīng)導(dǎo)管引出總量，便于準(zhǔn)確補(bǔ)液平衡人體水電解質(zhì)。同時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管使用抗生素以及生理鹽水等行術(shù)前灌洗，完成腸道準(zhǔn)備， 避免了創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高的急診手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度[16]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的弊端在于導(dǎo)管質(zhì)地較軟，盡管在導(dǎo)絲輔助引導(dǎo)下置入深度也非常有限，對(duì)于嚴(yán)重狹窄的腸道操作十分困難[17]。并且腸梗阻導(dǎo)管比較狹窄，容易出現(xiàn)糞便堵塞管腔，需要進(jìn)行頻繁的沖洗管道，必要時(shí)還需取出導(dǎo)管清理堵塞。導(dǎo)管安置過(guò)程中以及安置后存在一定的穿孔以及出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患者，由于管道經(jīng)過(guò)肛門，會(huì)出現(xiàn)疼痛、墜脹等不適的體驗(yàn)。

2.2腸道支架 腸道支架置入，也稱作“外科手術(shù)橋梁”， 它可以顯著改善一期手術(shù)安全性，并降低造口和感染的發(fā)生率[18]。是通過(guò)將支架放置于腫瘤引起的狹窄部位，支撐腸管，以達(dá)到解除梗阻癥狀，放置后患者可正常排氣排便，約7～9 d[19]后待患者營(yíng)養(yǎng)狀況及水電平衡達(dá)到較好水平后行腹腔鏡下腫瘤一期切除吻合手術(shù)。

腸道支架的優(yōu)點(diǎn)在于解除腸道梗阻后，患者腸壁水腫以及擴(kuò)張可以得到較好的緩解，以利于后期手術(shù)吻合口安全；并且患者腸道功能恢復(fù)后，可進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，使腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素下降，減少人體吸收。與腸梗阻導(dǎo)管相比不易堵塞，故術(shù)前還可以對(duì)患者進(jìn)行足夠的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持以及糾正水電解質(zhì)紊亂，使患者術(shù)前保持較好的營(yíng)養(yǎng)狀況，以利于術(shù)后恢復(fù)。Sun J P等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與急診手術(shù)相比，安置支架后擇期腹腔鏡手術(shù)治療造口率與傷口感染率明顯降低，并不影響復(fù)發(fā)和生存，同時(shí)Verstockt B等[21]人在比利時(shí)的一項(xiàng)前瞻性研究提示73名梗阻性結(jié)腸癌患者行內(nèi)鏡支架置入后手術(shù)與同期比利時(shí)已治愈的梗阻性結(jié)腸癌的1年，5年和10年生存率是相似的（分別為95.9%和79.0%、54.7%和51.2%、41.0%和35.6%）。在支架安置過(guò)程中可能出現(xiàn)腸壁損傷引起出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，其中以穿孔最為嚴(yán)重，需立即急診手術(shù)治療[22]，安置成功后支架也可能出現(xiàn)滑脫或者移位，一旦出現(xiàn)，將會(huì)導(dǎo)致再次梗阻。雖然支架安置存在一定的失敗率，但總體成功率較高，在Yoon J等[23]人的研究中技術(shù)上的成功率為93.2%（41/44）。

3 總結(jié)

對(duì)于早期感染較輕，基礎(chǔ)疾病不嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)狀況尚可、未出現(xiàn)梗阻外其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可考慮直接行一期切除吻合。術(shù)中結(jié)腸灌洗可減少腸道內(nèi)細(xì)菌，減少感染率，增加吻合成功率，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及存在對(duì)腸壁造成二次損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸次全切除手術(shù)適用于結(jié)腸多發(fā)腫瘤或者梗阻擴(kuò)張引起結(jié)腸腸壁廣泛缺血或撕裂損傷等情況，但手術(shù)范圍較廣，創(chuàng)傷較大。而目前對(duì)于技術(shù)支持經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管或結(jié)腸支架置入時(shí)，則建議可術(shù)前重建腸道通暢性，解除梗阻癥狀，調(diào)整患者基礎(chǔ)情況，使急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，以便采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，不僅保證吻合口安全，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較少。而結(jié)腸支架較經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管具有置入后可以進(jìn)食、不易堵塞、舒適度高等特點(diǎn)，故結(jié)腸支架可作為首選。而存在腫瘤以及梗阻導(dǎo)致的穿孔、出血、嚴(yán)重感染，全身情況較差的患者或者腹腔已存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者則仍建議使用分期手術(shù)或者哈特曼手術(shù)治療。目前左半結(jié)腸癌伴梗阻的患者行一期切除吻合的治療方案較多，但選擇策略時(shí)不僅僅需要對(duì)病人的情況進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)也需要對(duì)醫(yī)生技術(shù)能力以及設(shè)備條件全面分析，限期一期手術(shù)治療策略的發(fā)展，為目前多學(xué)科診療與精準(zhǔn)醫(yī)療診治此類病人提供了更好的基礎(chǔ)，從而更容易找到對(duì)患者最有利的個(gè)體化治療策略。

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收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-3-26

編輯/李樺