譚詩亮　鄔穎華

摘 要：閾下抑郁是一種未達到重癥抑郁診斷標準，存在至少兩種以上抑郁癥狀的抑郁癥亞型。由于青少年閾下抑郁發(fā)病率較高，醫(yī)院、社區(qū)各層面醫(yī)療工作者開始針對其開展中心理行為干預(yù)。研究通過回顧閾下抑郁概念、評估方式、近年來中西醫(yī)心理行為治療效果等研究成果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在“扶陽抑陰”的理論指導(dǎo)下開展團體心理治療、電針結(jié)合心理等方法，均顯示出較好的臨床療效。西醫(yī)多通過行為認知療法、運動療法、網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)等對青少年進行心理干預(yù)。

關(guān)鍵詞：閾下抑郁；青少年；中西醫(yī)心理治療

中圖分類號：R749.055 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.012

文章編號：1006-1959（2018）10-0037-04

Research Progress of Chinese and Western Psychological Behavior Therapy for Adolescents with Subthreshold Depression

TAN Shi-liang，WU Ying-hua

（School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 611137，Sichuan，China）

Abstract：Subthreshold depression is a subtype of depression that does not meet the diagnostic criteria for severe depression and has at least two depressive symptoms.Because of the high incidence of subthreshold depression among young people，medical workers at various levels in hospitals and communities began to focus on their psychological and behavioral interventions.By reviewing the concept of subthreshold depression，evaluating methods，and the effect of psycho-behavioral therapy of traditional Chinese and western medicine in recent years，it was found that Chinese medicine carried out group psychotherapy，electroacupuncture combined with psychology and so on under the guidance of the theory of"nourishing Yang and suppressing Yin".All of them showed good clinical effect.Western medicine through behavioral cognitive therapy，exercise therapy，network self-help intervention to adolescents psychological intervention.

Key words：Subthreshold depression；Adolescents；Psychotherapy of traditional Chinese medicine and western medicine

現(xiàn)代社會壓力下，個體具有抑郁狀態(tài)的表現(xiàn)卻不能達到抑郁癥診斷標準的狀態(tài)稱之為閾下抑郁（subthreshold depression，SD）。與抑郁癥類似，SD也可以造成嚴重的職業(yè)功能下降、社會功能危害、醫(yī)療負荷加重[1]。Cuijpers[2]等人的研究結(jié)果顯示，正常人群中閾下抑郁的發(fā)生率高達20%～30%。由此可見，SD者在數(shù)量上遠超出抑郁癥患者，其潛在危害性甚至大于抑郁癥。國內(nèi)外相關(guān)調(diào)查對大學(xué)生群體抑郁狀況的檢出率在15.32%～83.8%之間，女生檢出率高于男生[3]。青少年在青春期間SD發(fā)病率處于持續(xù)上升狀態(tài)，且在14～18歲之間發(fā)病的SD終生患病率可高達10%～22.9%[4，5]，因此，對于青少年SD的早期預(yù)防、治療及護理顯得尤為重要。本文就閾下抑郁的有關(guān)概念、評估方式，及中西醫(yī)護理在SD青少年中應(yīng)用的進展三方面進行綜述評價，為青少年閾下抑郁的預(yù)防及護理提供一定理論支持。

1 SD概念

美國精神病學(xué)協(xié)會（American psychological association，APA）于1993定義了抑郁癥的一種新亞型-閾下抑郁。20多年來，對SD概念的研究始終受到關(guān)注。Judd[6]等在1994年提出了首個SD的可操作性定義：至少持續(xù)兩周以上且每天大多數(shù)時候存在兩種以上抑郁癥癥狀，并伴隨有一定程度的社會功能損害，但未達到美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）重癥抑郁的診斷標準。中醫(yī)對SD的研究中指出，SD人群未達到中醫(yī)“郁證”程度，但存在較輕微的“郁證”癥狀，結(jié)合八綱辨證中的陰陽辨證，將SD定義為：一種由過憂、過悲、過思等陰性情志造成的陰性癥狀[7]。作為精神疾病的一種，抑郁癥是通過描述患者主觀癥狀來完成診斷與分類，然而不同類型的抑郁狀態(tài)可能出現(xiàn)相似癥狀表現(xiàn)，處于同一抑郁狀態(tài)的不同個體，也可能會出現(xiàn)不同的癥狀表現(xiàn)[8]。因此，通過準確區(qū)別抑郁癥狀出現(xiàn)頻率、持續(xù)時間、嚴重程度來篩選和確診SD，仍是現(xiàn)階段研究的熱點和難點。

2 SD的評估方法

目前，國內(nèi)外并無公認的SD診斷測量工具，臨床一般應(yīng)用抑郁癥等精神疾病診斷的金標準--DSM-Ⅳ-TR軸I障礙臨床定式檢查（SCID-I）來進行SD評估工作。但SCID-I使用和評估方法復(fù)雜，需要專業(yè)精神醫(yī)師進行評價，較難應(yīng)用于大范圍人群流調(diào)。因此，國內(nèi)外更多地應(yīng)用SCID-I對其他評估量表進行信效度及分值區(qū)間檢驗。

2.1流調(diào)中心用抑郁量表（centre for epidemiological studies depression scale，CES-D） 該量表由美國國立精神衛(wèi)生研究院（NIMH）研究人員Radloff于1977年編制，最初用于研究抑郁癥狀的影響因素及發(fā)展規(guī)律。該量表不僅適用于成年人，也適合篩查青少年和老年人的抑郁癥狀[9]。CES-D包含20個項目，采用“0～4”評分制，其中有4個項目為反向評分，測評時效為“最近1周”[10]，在臨床應(yīng)用上只適合作為抑郁癥的初篩工具。該量表為國內(nèi)絕大多數(shù)SD研究的調(diào)查工具，一般得分在16以上為SD陽性[11，12]，其篩選重度抑郁的敏感度為100%，特異度為88%[13]，但有學(xué)者認為該評分標準在臨床背景下會產(chǎn)生過高的假陽性。

2.2漢密爾頓抑郁量表（Hanmilton depression rating scale，HAMD） 是臨床中普遍應(yīng)用的抑郁狀態(tài)他評量表，其中較常用的是17項、21項、24項3個中文版本，各版本分值的計算方法不同。許多國家地區(qū)及跨文化研究均表明HAMD具有良好的信效度[14]。國內(nèi)研究曾采用CES-D與HAMD-17相結(jié)合的方式共同篩選SD人群，將CES-D≥16分且HAMD-17在7～17分之間視為SD陽性[11，12，15]。由于HAMD為他評量表，對調(diào)查人員的專業(yè)要求較高，調(diào)查的工作量較大，因此并不適合在全部人群中做抑郁篩查[16]。

2.3患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ） 是一個簡明的自我評定工具，經(jīng)過反復(fù)實踐與應(yīng)用，在基層醫(yī)療單位中廣泛應(yīng)用于精神癥狀篩查。PHQ根據(jù)DSM-Ⅳ的診斷標準修訂而成，PHQ-9是PHQ中抑郁篩查的部分，共包括9個條目，測量被試者最近2周內(nèi)抑郁癥狀的發(fā)生頻率，采用“0～3”分評分制，臨床上一般將10分作為抑郁癥的分界值。在國外，PHQ-9已成為基層衛(wèi)生中心篩查抑郁癥的首選工具之一[17]。Zhang[18]等應(yīng)用PHQ-9對959名在校大學(xué)生進行抑郁評價，結(jié)果顯示當PHQ-9得分≥11時，判別抑郁癥狀的敏感度和特異度分別為0.89和0.97，說明PHQ-9是篩查大學(xué)生抑郁癥狀的可靠評估工具。國外研究中，應(yīng)用PHQ-9篩查SD人群較常見。Gilbody、Amy等[19，20]針對社區(qū)老年人群、成年人群SD的研究中均應(yīng)用PHQ-9進行SD的篩查。Schmitz等[21]應(yīng)用PHQ-9對二型糖尿病人進行SD篩查，研究顯示PHQ-9得分在5～14分之間可被認為SD陽性。PHQ-9兼?zhèn)浜喍桃锥⑷菀子嬎?、?jīng)濟實用、特異性好的特點，但國內(nèi)未見PHQ-9在SD人群中使用及信效度檢驗的相關(guān)文獻。

3青少年SD的中西醫(yī)心理行為治療

針對SD人群，中西醫(yī)都缺乏較為公認、有效的干預(yù)方法。大多數(shù)研究主要采用心理行為療法進行治療，僅有少量研究者應(yīng)用抗抑郁藥物對SD人群進行干預(yù)治療。目前的研究顯示，SD人群更適合于應(yīng)用心理行為治療手段來進行干預(yù)，隨著對于SD發(fā)病機制、癥狀鑒定的深入研究，心理行為及藥物干預(yù)方法將逐步完善。

3.1認知行為治療 認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）在SD治療護理中開展較早，在許多研究中最常應(yīng)用。在抑郁癥狀干預(yù)的研究中，以CBT為基礎(chǔ)的干預(yù)方法占到84%，從簡單有趣的活動到復(fù)合CBT，包括與人際治療、社會技能計劃、基于覺知的創(chuàng)造性表達體驗療法等融合[22]。絕大多數(shù)干預(yù)方式一般每周持續(xù)45～120 min，即使是最簡單的CB閱讀療法（采用自助閱讀圖書或手冊），也能夠有效降低抑郁癥狀所帶來的消極影響[23，24]。但Duong[25]等在2016年的研究中得出不一樣的結(jié)論，該研究將120名高抑郁風(fēng)險的中學(xué)生隨機分為積極思想行動訓(xùn)練小組（positive thoughts and actions，PTA）、個體支持計劃小組。經(jīng)過12個月的干預(yù)隨訪，結(jié)果顯示PTA雖然沒有較明顯地改善抑郁癥狀，但是學(xué)生對待家長、學(xué)校的態(tài)度明顯改善，健康行為明顯增加，且PTA對于少數(shù)民族的影響較小。Hayasaka[26]等對前期RCT研究進行二次數(shù)據(jù)分析，結(jié)果認為使用認知行為療法可提高SD人群完成作業(yè)的熱情程度，并可緩解隨后一段時間內(nèi)的抑郁情緒。Takagaki[27]等人的研究中認為，青少年SD的發(fā)生主要是因為個體暴露在環(huán)境中的獎勵頻率較低，因此研究者進行為期5周簡短的行為激活計劃對晚期青少年SD進行干預(yù)，增加其活動積極性，結(jié)果顯示，治療組晚期青少年學(xué)生抑郁癥狀顯著改善（ES=-0.90，95%CI：-1.28～-0.51），治療組的學(xué)生在自我評價生活質(zhì)量和行為特征方面也有顯著的改善。認知行為心理療法在治療青少年SD中較為多見，取得效果較為顯著，但行為認知療法對心理治療的場地環(huán)境、治療人員技術(shù)要求較高，對于SD青少年進行大規(guī)模治療難度較大。

3.2人際心理治療 心理治療和護理對醫(yī)護人員專業(yè)技能要求較高，Young[28]等對186個SD青少年采用青少年人際心理療法技能培訓(xùn)（interpersonal psychotherapy adolescent skills training，ipt-ast），經(jīng)過3個月和6個月的隨訪，相對于社工/學(xué)校心理輔導(dǎo)組，ipt-ast組青少年抑郁癥的癥狀明顯減少。心理學(xué)研究顯示，閾下抑郁狀態(tài)的個體表現(xiàn)出對負性刺激的注意偏向，即對負性刺激的注意解脫困難，提示閾下抑郁個體存在注意控制和情緒調(diào)節(jié)功能上的紊亂[29]。通過人際關(guān)系培訓(xùn)及建立，能夠訓(xùn)練SD青少年的注意控制及情緒調(diào)節(jié)能力，參與人際心理療法技能培訓(xùn)的青少年可能會降低罹患抑郁癥的風(fēng)險。人際心理療法對于青少年SD治療效果明顯，但其長期作用需要進一步驗證。

3.3網(wǎng)絡(luò)心理治療 近期心理治療護理方法與新興網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合在一起，使SD的治療得到了進一步發(fā)展。Buntrock[30]等研究者在SD人群中開展了一項基于網(wǎng)絡(luò)自助干預(yù)（GET.ON Mood Enhancer））的治療，干預(yù)組采用網(wǎng)絡(luò)會話、音頻視頻練習(xí)、推薦內(nèi)容閱讀、參加家庭作業(yè)、培訓(xùn)師答疑等網(wǎng)絡(luò)自助式服務(wù)，對照組采用常規(guī)網(wǎng)頁式心理健康教育，結(jié)果顯示干預(yù)組SD嚴重程度（D=1.06；95%CI：0.86～1.27）明顯低于對照組（D=0.29；95%CI：0.10～0.49），研究表明通過互聯(lián)網(wǎng)進行介入，聯(lián)合心理治療方法可能將成為大規(guī)模實施青少年SD人群心理干預(yù)的有效途徑。

3.4飲食運動治療 有關(guān)SD青少年人群的飲食與運動研究比較少見。有研究表明，不飽和脂肪酸ω-3具有緩解接受抗抑郁藥物治療患者癥狀的功效[31，32]。一項大數(shù)據(jù)（n=400）、隨機雙盲、安慰劑對照研究魚油對緩解青年抑郁癥狀效果的研究也同時表明ω-3對抑郁癥狀的有效性。研究顯示，瑜伽、運動等增加體力的活動在治療阻止抑郁癥狀發(fā)展方面具有積極作用[33]。李宏偉[34]等在青少年SD發(fā)展早期，應(yīng)用有氧健身操對其進行干預(yù)，每周運動3～5次，40～50min/次，控制心率為130～150次/min，結(jié)果顯示，實驗組23例中有21例抑郁癥狀顯著減輕，有效率達91%，研究表明有氧輕度運動對抑郁癥狀有較好的改善。

3.5中醫(yī)心理治療 青少年SD的中醫(yī)心理治療方法在近年來成為研究熱點。譚曦[35]等在“扶陽抑陰”的理論指導(dǎo)下，采用中醫(yī)團體心理治療方法，通過人際交互、天人合一、情志相生相克的思想，對517名SD青少年進行團體心理幫助，結(jié)果顯示，干預(yù)前后實驗組心理測量（CES-D）得分差異顯著。陳凌昔[36]等根據(jù)積極情緒“拓展-構(gòu)建”理論，采取“誘發(fā)積極，抑制消極”的方式，通過“利用個人積極力量的練習(xí)”和“記錄生活中的快樂事件”兩種方法，構(gòu)建大學(xué)生SD的積極心理干預(yù)方案，使得少陰人格大學(xué)生緩解抑郁心境、改變思維風(fēng)格。以上研究表明，利用中醫(yī)心理理論，結(jié)合中醫(yī)治病思想，制定符合我國青少年心理狀態(tài)的心理行為干預(yù)手段，對于我國SD青少年的預(yù)防和治療效果較好。此外，中西醫(yī)心理治療方法相結(jié)合、中醫(yī)心理治療方法與現(xiàn)代科技手段相結(jié)合的我國SD青少年干預(yù)模式具有較大臨床潛力。

4結(jié)論

SD雖不滿足DSM-Ⅳ重癥抑郁發(fā)作的診斷標準，但由于患病率高、心理社會損害嚴重，中西醫(yī)均對其開展了大量心理行為治療干預(yù)。經(jīng)過20多年的研究，醫(yī)學(xué)界對SD有了較為統(tǒng)一的界定，發(fā)達國家對青少年SD的流行病學(xué)、預(yù)防治療等研究較多，而我國相關(guān)研究較少。借助中醫(yī)深厚背景，根據(jù)“未病先治”的思想，結(jié)合SD癥狀的多樣性，體現(xiàn)出中醫(yī)辨證施治的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段治療方法將成為未來青少年SD的預(yù)防、心理行為治療等相關(guān)研究的主要發(fā)展方向。

參考文獻：

[1]于林露.閾下抑郁量表中醫(yī)藥院校大學(xué)生常模的初步建立[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[2]Mark D，Mills KL，Maree T，et al.An Online Intervention for Co-Occurring Depression and Problematic Alcohol Use in Young People：Primary Outcomes From a Randomized Controlled Trial[J].J Med Internet Res，2016，18（3）：e71.

[3]劉愛樓，劉賢敏.大學(xué)生閾下抑郁成因及綜合干預(yù)對策的研究[J].湖北師范學(xué)院學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2016，36（5）：107-111.

[4]Wesselhoeft R，Srensen M J，Heiervang E R，et al.Subthreshold depression in children and adolescents：a systematic review[J].J Affect Disord，2013，151（1）：7-22.

[5]曹敏，李彥章.閾下抑郁青少年趨近和回避行為的特點[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2017，26（3）：251-254.

[6]Judd LL，Rapaport MH，Paulus MP，et al.Subsyndromal symptomatic depression：a new mood disorder[J].J Clin Psychiatry，1994，1（6）：399-404.

[7]譚曦，楊秋莉，杜漸，等.閾下抑郁人群團體中醫(yī)心理干預(yù)方案構(gòu)建[J].中醫(yī)雜志，2012，53（24）：2087-2089.

[8]Mario Francisco JURUENA.理解域下抑郁（英文）[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：288-289.

[9]Vilagut G，F(xiàn)orero CG，Barbaglia G，et al.Screening for Depression in the General Population with the Center for Epidemiologic Studies Depression（CES-D）：A Systematic Review with Meta-Analysis[J].Plos One，2016，11（5）：e1-e17.

[10]張寶山，李娟.流調(diào)中心抑郁量表在老年人群中的因素結(jié)構(gòu)[J].心理科學(xué)，2012，35（4）：993-998.

[11]譚曦，楊秋莉，杜漸，等.閾下抑郁人群團體中醫(yī)心理干預(yù)方案構(gòu)建[J].中醫(yī)雜志，2012，53（24）：2087-2089.

[12]呂利明，張曉華，王雪霞，等.中青年乳腺癌術(shù)后患者閾下抑郁及社會參與狀況研究[J].護理學(xué)雜志，2017，32（6）：84-87.

[13]Siddaway AP，Wood AM，Taylor PJ.The Center for Epidemiologic Studies-Depression（CES-D）scale measures a continuum from well-being to depression：Testing two key predictions of positive clinical psychology[J].J Affect Disord，2017（213）：180-186.

[14]尹冬青.抑郁癥中醫(yī)證候分型診斷量表及證候特征巧究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[15]呂利明，高慧，程海英.乳腺癌術(shù)后長期存活者閾下抑郁狀況與生命質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中國實用護理雜志，2017，33（4）：259-264.

[16]劉琰.閾下抑郁量表的初步編制[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[17]Zuithoff NP，Vergouwe Y，King M，et al.The Patient Health Questionnaire-9 for detection of major depressive disorder in primary care：consequences of current thresholds in a crosssectional study[J].BMC Fam Pract，2010（11）：98-104.

[18]Zhang YL，Liang W，Chen ZM，et al.Validity and reliability of Patient Health Questionnaire-9 and Patient Health Questionnaire-2 to screen for depression among college students in China[J].Asia Pac Psychiatry，2013，5（4）：268-275.

[19]Gilbody S，Lewis H，Adamson J，et al.Effect of collaborative care vs usual care on depressive symptoms in older adults with subthreshold depression：The CASPER randomized clinical trial[J].JAMA，2017，317（7）：728-737.

[20]Morgan AJ，Jorm AF，Mackinnon AJ.Email-based promotion of self-help for subthreshold depression：Mood Memos randomised controlled trial[J].Br J Psychiatry，2012，200（5）：412-418.

[21]Schmitz N，Gariépy G，Smith KJ，et al.Recurrent subthreshold depression in type 2 diabetes：an important risk factor for poor health outcomes[J].Diabetes care，2014（37）：970-978.

[22]Werner-Seidler A，Perry Y，Calear AL，et al.School-based depression and anxiety prevention programs for young people：A systematic review and meta-analysis[J].Clin Psychol Rev，2017（51）：30-47.

[23]Müller S，Rohde P，Gau JM，et al.Moderators of the effects of indicated group and bibliotherapy cognitive behavioral depression prevention programs on adolescents'depressive symptoms and depressive disorder onset[J].Behav Res Ther，2015（75）：1-10.

[24]Robinson J，Hetrick S，Cox G，et al.Can an Internet-based intervention reduce suicidal ideation，depression and hopelessness among secondary school students：results from a pilot study[J].Early Interv Psychiatry，2016，10（1）：28-35.

[25]Duong MT，Kelly BM，Haaland WL，et al.Mediators and Moderators of a School-Based Cognitive-Behavioral Depression Prevention Program[J].Cognit Ther Res，2016，40（5）：705-716.

[26]Hayasaka Y，F(xiàn)urukawa TA，Sozu T，et al.Enthusiasm for homework and improvement of psychological distress in subthreshold depression during behavior therapy：secondary analysis of data from a randomized controlled trial[J].BMC Psychiatry，2015，15（1）：302-313.

[27]Takagaki K，Okamoto Y，Jinnin R，et al.Behavioral activation for late adolescents with subthreshold depression：a randomized controlled trial[J].Eur Child Adolesc Psychiatry，2016，25（11）：1171-1182.

[28]Young JF，Benas JS，Schueler CM，et al.A Randomized Depression Prevention Trial Comparing Interpersonal Psychotherapy-Adolescent Skills Training to Group Counseling in Schools[J].Prev Sci，2016，17（3）：314-324.

[29]李海江，盧家楣，張慶林，等.閾下抑郁個體對負性情緒刺激的注意解脫困難[J].心理發(fā)展與教育，2016，32（5）：513-520.

[30]Buntrock C，Ebert D，Lehr D，et al.Effectiveness of a Web-Based Cognitive Behavioural Intervention for Subthreshold Depression：Pragmatic Randomised Controlled Tria[J].Psychother Psychosom，2015，84（6）：348-358.

[31]Bozzatello P，Brignolo E，Grandi ED，et al.Supplementation with Omega-3 Fatty Acids in Psychiatric Disorders：A Review of Literature Data[J].J Clin Med，2015（8）：e69.

[32]Rice SM，Hickie IB，Yung AR，et al.Youth depression alleviation： the Fish Oil Youth Depression Study（YoDA‐F）：A randomized，double-blind，placebo-controlled treatment trial[J].Early Interv Psychiatry，2016，10（4）：290-299.

[33]Velásquez AM，López MA，Quionez N，et al.Yoga for the prevention of depression，anxiety，and aggression and the promotion of socio-emotional competencies in school-aged children[J].Educational Research&Evaluation;，2015，21（5-6）：407-421.

[34]李宏偉，段平，鄒家艷.有氧健身操干預(yù)大學(xué)生閾下抑郁的實驗研究[J].運動精品，2016，35（9）：91-94.

[35]譚曦，楊秋莉，杜漸，等.閾下抑郁人群團體中醫(yī)心理干預(yù)方案構(gòu)建[J].中醫(yī)雜志，2012，53（24）：2087-2089.

[36]陳凌昔，劉琰，李揚，等.積極心理學(xué)視角下構(gòu)建閾下抑郁的心理干預(yù)方案[C].首屆國際抑郁共病暨全國中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論學(xué)術(shù)研討會，2014.

收稿日期：2018-3-5；修回日期：2018-3-14

編輯/李樺