張利寧 高彩霞 張曉玲

血液透析在腎內(nèi)科中應(yīng)用廣泛，它是治療腎功能衰竭的常用手段，能使患者生存周期延長(zhǎng)，提升療效。老年人群因機(jī)體重要臟器減退，腎功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，而長(zhǎng)期血透會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)攝取能力，從而造成鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致預(yù)后不良，降低生存質(zhì)量[1-2]。目前，雖然患者可通過鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥物改善機(jī)體代謝紊亂狀態(tài)，但這類藥價(jià)格普遍比較昂貴，再加上血透時(shí)間長(zhǎng)，患者難以承擔(dān)藥物費(fèi)用。因此，臨床需綜合考慮多種因素，在不增加患者經(jīng)濟(jì)壓力情況下，采取措施改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究顯示，通過合理飲食能確保人體每日攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高免疫功能[3]。鑒于此，本院選取50例老年腎內(nèi)科透析患者進(jìn)行研究，分析飲食護(hù)理的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入我院2013年9月至2016年9月收治的50例老年腎內(nèi)科透析患者為研究對(duì)象。按數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各25例。對(duì)照組男14例，女11例，年齡65～83歲，平均（73.86±6.58）歲；透析時(shí)間 7～28個(gè)月，平均（18.94±7.54）月；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病10例、慢性腎小球腎炎7例、慢性間質(zhì)性腎炎8例。觀察組男15例，女10例，年齡 65～82歲，平均（73.01±5.16）歲；透析時(shí)間 8～29個(gè)月，平均（18.76±8.38）月；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病11例、慢性腎小球腎炎8例、慢性間質(zhì)性腎炎6例。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性腎病需透析治療者；②年齡≥65歲；③意識(shí)清楚、交流順暢，能配合完成護(hù)理干預(yù)；④入院時(shí)伴輕度營(yíng)養(yǎng)不良，有家屬照料，并與本院簽署知情同意書；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法按照醫(yī)護(hù)人員制定的飲食計(jì)劃調(diào)整飲食；②肝、心、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害；③合并惡性癌變、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染；④伴嚴(yán)重繼發(fā)性甲亢；⑤既往有精神病史。

三、護(hù)理方法

1.對(duì)照組

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、健康教育、心理護(hù)理等，并告知入院復(fù)查時(shí)間，定期檢測(cè)腎功能指標(biāo)，明確腎功能受損程度，根據(jù)病情調(diào)整透析計(jì)劃。另外，護(hù)士需給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，簡(jiǎn)單講解科學(xué)飲食重要性。

2.觀察組

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食干預(yù)。飲食護(hù)理目的在于糾正代謝紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使病情進(jìn)展得到控制，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體功能指標(biāo)改善，降低死亡率。

（1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 在正式干預(yù)前，護(hù)理人員要全面了解患者的透析情況、原發(fā)疾病、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、體質(zhì)等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并給予針對(duì)性干預(yù)。

（2）實(shí)施方案 ①熱量攝?。豪夏晖肝龌颊呃硐霐z取量為32.5 kcal·kg-1·d-1，攝入脂肪、碳水化合物量分別為37.5%、62.5%，在飲食過程中，患者要盡量食用低蛋白質(zhì)、高熱量食物，如南瓜、藕、白薯、荸薺、土豆等，若體內(nèi)熱量攝入不足，則可通過植物油、糖等攝取?；颊呒墒车包S、動(dòng)物內(nèi)臟等膽固醇水平較高的食物，否則容易導(dǎo)致病情惡化。②鈣的攝?。号Ｄ獭⒒ㄒ?、豆腐、魚類等食物含鈣量較高，除此之外，還可通過谷類食品、橙汁等攝入鈣物質(zhì)。對(duì)正常人群而言，每日鈣攝入量約為1 500 mg，老年血透患者因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，鈣量攝入高于常人，不過每日攝入量不可超過2 500 mg，一旦控制不合理，可能引起高鈣血癥。③優(yōu)質(zhì)蛋白攝?。豪夏昴I內(nèi)科患者病程長(zhǎng)，接受血透治療時(shí)間也較長(zhǎng)，新陳代謝功能已嚴(yán)重受損，且不同患者體質(zhì)量、身體狀況存在差異，因此，護(hù)士需根據(jù)患者個(gè)體差異性控制蛋白攝入量，合理狀態(tài)應(yīng)為0.7 g·kg-1·d-1，且最低需攝入50%優(yōu)質(zhì)蛋白，如豆制品、鮮奶等食物中優(yōu)質(zhì)蛋白含量較高，患者可適量食用。④磷的攝取：透析患者磷攝入需要控制，遵循低磷飲食原則，忌食大豆、干果、動(dòng)物內(nèi)臟、菠菜、薯片、魷魚、牛仔肉、朱古力等含磷量高的食物。因血透患者磷水平偏高，尤其要重視控制磷的攝入量，可適度食用雞蛋白、粉絲、冬瓜、木耳、草莓、菠蘿等低磷食物。

四、觀察指標(biāo)

1.鈣磷代謝水平

于患者入院當(dāng)天采集空腹血標(biāo)本3 mL，在低溫環(huán)境下離心，分離血清，利用全自動(dòng)生化分析儀 （Dimension RxL Max HM 型，美國(guó)）檢測(cè)血清鈣（Ca）、血磷（P）水平，并計(jì)算鈣磷乘積（Ca*P），鈣試劑盒源于上海士鋒生物科技有限公司，磷試劑盒由陸恒生物提供。Ca*P計(jì)算：由于血鈣、血磷單位均為摩爾濃度（mmol/L），而Ca*P用mg2/dL2表示，因此需將mmol/L 轉(zhuǎn) 換 為 mg/dL， 鈣：1 mmol/L=4.0 mg/dL， 磷：1 mmol/L=3.1 mg/dL，Ca*P=Ca×P×4.0×3.1。

2.測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

取3 mL空腹靜脈血采用生化分析儀檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、低密度脂蛋白（LDL）。

3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

根據(jù)歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）量表[4]對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，記錄干預(yù)3個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，該量表將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為正常及輕度、中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良，正常：0 分，輕度：1 分，中度：2 分，重度：3 分。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組干預(yù)前后鈣磷代謝水平比較

兩組干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月的Ca水平明顯高于干預(yù)前，P、Ca*P水平明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組干預(yù)3個(gè)月的Ca*P低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

二、兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月的Alb、Hb水平明顯高于干預(yù)前，Scr、UA、LDL水平明顯低于干預(yù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)3個(gè)月的Alb、Hb水平明顯高于對(duì)照組，Scr、UA、LDL明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

三、兩組干預(yù)3個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)不良情況

通過3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為44.0%，明顯低于對(duì)照組的72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表3。臨床針對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者給予營(yíng)養(yǎng)液糾正不良狀態(tài)，輕度營(yíng)養(yǎng)不良者持續(xù)給予飲食干預(yù)。

討 論

血液透析是臨床常用的一種腎臟替代治療手段，在腎臟病治療中被廣泛應(yīng)用，目的在于延長(zhǎng)生存周期，提高生命質(zhì)量。目前，隨著血透技術(shù)發(fā)展，它已不僅僅用于腎臟替代治療，而且還能將內(nèi)源性毒素分子清除，改善重要臟器功能。腎內(nèi)科患者以老年人居多，病情具有不可逆性，治療難度較大[5]。國(guó)外研究指出，雖然透析治療能在一定程度上提高腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，緩解不適癥狀，但機(jī)體內(nèi)分泌、代謝功能非常復(fù)雜，單純透析并不能實(shí)現(xiàn)腎功能重建[6-7]。除此之外，透析治療只能清除部分毒素，隨著病程延長(zhǎng)，體內(nèi)積累毒素越來越多，便導(dǎo)致全身臟器受到損害，這一過程還伴有機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，從而增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

飲食干預(yù)是改善透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要措施，通過對(duì)患者飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，能幫助其建立正確飲食觀念，糾正鈣磷代謝紊亂，改善臨床癥狀，并且有利于延長(zhǎng)生存時(shí)間，控制病情進(jìn)展。老年腎內(nèi)科透析患者因營(yíng)養(yǎng)元素流失過多，尤其要注重各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，值得注意的是，患者血磷水平偏高，在飲食方面需控制磷攝入量，以低磷食物為主，同時(shí)攝取一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白、鈣與熱量，根據(jù)患者體質(zhì)、身體狀況明確具體攝入量，有利于提高營(yíng)養(yǎng)水平[8]。

杜愛燕等[9]認(rèn)為，鈣磷代謝紊亂對(duì)人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有影響，其代謝情況能反映骨骼肌、神經(jīng)細(xì)胞等興奮情況。本院研究顯示，觀察組對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理后，鈣磷代謝紊亂狀態(tài)得以糾正，為進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供了有利條件。Hb、AIb、Scr、UA以及LDL均為反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，透析患者因受疾病、透析治療雙重因素影響，機(jī)體內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，導(dǎo)致 Hb、AIb 下降，且 Scr、UA、LDL 水平紊亂，合理飲食能調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)元素，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[10-11]。本院研究表明，觀察組 Hb、AIb、Scr、UA、LDL 改善效果優(yōu)于對(duì)照組，原因在于觀察組實(shí)施的飲食護(hù)理內(nèi)容更具針對(duì)性，主要根據(jù)患者身體狀況確定各元素?cái)z入量，能使機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足，從而取得更顯著效果。董欣雨等[12]認(rèn)為，針對(duì)維持性血透患者予以飲食護(hù)理，不僅能改善營(yíng)養(yǎng)不良，而且可糾正高磷水平狀態(tài)，與本院研究結(jié)論一致。

表1兩組干預(yù)前后鈣磷代謝水平比較 （±s）

表1兩組干預(yù)前后鈣磷代謝水平比較 （±s）

注：*與干預(yù)前比較，P<0.05

組別 n Ca（mmol/L）Ca*P（mg2/dL2）干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月觀察組 25 2.09±0.05 2.13±0.05* 2.21±0.07* 2.12±0.16* 60.51±7.94 56.42±5.71* 51.20±6.45*對(duì)照組 25 2.08±0.07 2.12±0.06* 2.22±0.11* 2.20±0.10* 60.48±7.16 56.13±4.92* 54.04±5.18*t值 - 0.581 0.640 0.383 2.120 0.014 0.192 2.596 P值 - 0.564 0.575 0.703 0.039 0.989 0.848 0.013 P（mmol/L）干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)前2.18±0.04* 2.31±0.20 2.15±0.03* 2.30±0.16 3.000 0.195 0.004 0.846

表2兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

表2兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

注：*與干預(yù)前比較，P<0.05

指標(biāo) 組別 n 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 F值 P值A(chǔ)lb（g/L） 觀察組 25 31.35±3.42 35.16±2.87* 40.52±3.79* 46.408 0.000對(duì)照組 25 31.26±3.27 34.21±2.16* 36.61±3.19* 21.091 0.000 t值 - 0.095 1.322 3.946 - -P值 - 0.925 0.192 0.000 - -Hb（g/L） 觀察組 25 93.14±17.53 113.72±16.21* 127.15±19.68* 22.987 0.000對(duì)照組 25 93.36±16.92 112.18±13.69* 116.67±15.71* 15.921 0.000 t值 - 0.045 0.363 2.109 - -P值 - 0.964 0.718 0.040 - -Scr（μmol/L） 觀察組 25 476.31±14.65 456.73±19.76* 417.55±15.35* 79.862 0.000對(duì)照組 25 474.52±15.13 457.63±18.13* 428.42±12.04* 58.067 0.000 t值 - 0.425 0.168 2.092 - -P值 - 0.463 0.867 0.042 - -UA（μmol/L） 觀察組 25 423.21±39.16 402.53±32.12* 375.12±33.25* 11.890 0.000對(duì)照組 25 424.68±30.51 406.29±31.14* 393.57±30.46* 6.487 0.003 t值 - 0.148 0.420 4.908 - -P值 - 0.883 0.676 0.000 - -LDL（U/L） 觀察組 25 2.33±0.97 2.27±0.86* 1.43±0.35* 10.532 0.000對(duì)照組 25 2.34±0.98 2.28±0.83* 1.78±0.26* 4.130 0.020 t值 - 0.036 0.042 4.014 - -P值 - 0.971 0.967 0.000 - -

表3兩組營(yíng)養(yǎng)不良情況比較 [n（%）]

綜上所述，臨床針對(duì)老年腎內(nèi)科透析患者采用飲食干預(yù)，能通過改善鈣磷代謝紊亂提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這對(duì)控制患者病情具有重要意義，值得臨床推廣。