高 健 張力召 白 露 董黑雄

資料與方法

一、一般資料

選取2105年1月至2016年12月在本院行腹腔鏡下胃癌根治術患者共93例。納入標準：①經消化內鏡及病理檢查確診為胃癌；②年齡40～70歲；③簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分≥27分[3]；④本次研究經西安市第三醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他重要臟器疾病者；②既往過敏反應史；③中途退出研究。將所有患者隨機分為研究組（48例）和對照組（45例）。研究組男25例，女23例，年齡40～69歲，平均（53.4±3.9）歲；體重 45～ 65 kg，平均（56.6± 4.7）kg。 對照組男 24例，女 21例，年齡 41～68歲，平均（53.7±3.7）歲；體重 46～64 kg，平均（56.9± 5.1）kg。兩組性別、年齡及體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、麻醉方法

1.術前準備

兩組患者均經肝腎功能、尿常規(guī)及血常規(guī)等檢測，并于術前8 h常規(guī)禁食、禁水，患者進入手術室后均給予心電、血壓及脈搏監(jiān)測，同時在患者上肢靜脈處建立靜脈通道，麻醉前給予0.5 mg阿托品（生產廠商:浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20053311）肌注和2 mg咪達唑侖（生產企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025）肌注。

2.對照組

本組患者給予常規(guī)全身麻醉。術中給予靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、2～4μg/kg芬太尼（生產企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076）、1～1.5 mg/kg丙泊酚（生產企業(yè)：Fresenius Kabi AB，批準文號：國藥準字J20080023）及0.2 mg/kg順阿曲庫銨（生產企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869）進行麻醉誘導，2～3 min后即行氣管插管，術中則給予5～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚和 0.05 ～ 0.25 μg·kg-1·h-1芬太尼靜脈注射以維持麻醉。

2.研究組

本組患者給予全麻復合硬膜外麻醉。協(xié)助患者取左側臥位，在其T8、T9椎間隙處行硬膜外穿刺，頭端向上置管3 cm后協(xié)助患者取平臥位，并注入1.5%利多卡因（生產企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021071）3～4 mL。初測麻醉平面處T4～T12之間時行面罩吸氧及全身麻醉誘導，誘導藥物與對照組相同，術中硬膜外靜脈注射順阿曲庫銨 0.6 mg/（kg·0.5 h）以維持肌松，0.375%布比卡因（生產企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022839）3 mL/40 min以維持麻醉。

三、觀察指標

1.疼痛程度

采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者麻醉前麻醉后24 h疼痛程度進行評分，滿分10分，分值越高則疼痛越強烈。

2.免疫功能

采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群比例，包括成熟T淋巴細胞（CD3＋）、輔助性 T 淋巴細胞（CD4＋）及輔助性 T 淋巴細胞與殺傷性T淋巴細胞的比值（CD4＋/CD8＋）。

3.恢復效果

記錄兩組患者麻醉后24 h蘇醒時間、自主呼吸恢復時間及拔管時間，同時采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）[4]評價兩組患者麻醉后24 h認知功能情況，分值為0～30分，其中正常27～30分，認知功能障礙＜27分，分值越低則認知功能障礙越嚴重。

四、統(tǒng)計方法

將研究數據納入SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組VAS評分比較

麻醉前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；麻醉后24 h，兩組VAS評分均較麻醉前明顯降低，研究組患VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。 見表 1。

表1兩組VAS評分比較 （±s）

表1兩組VAS評分比較 （±s）

組別 n 麻醉前 麻醉后24 h t值 P值研究組 48 8.1±1.7 2.6±1.8 15.155 0.000對照組 45 8.4±1.9 3.9±1.5 12.621 0.000 t值 - 0.803 3.770 - -P值 - 0.424 0.000 - -

二、兩組T淋巴細胞亞群比較（見表2）

麻醉前，兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；麻醉后 24 h，兩組 CD3+、CD4+及對照組CD4+/CD8+均較麻醉前明顯降低，但研究組麻醉后24 h CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 見表 2。

表2兩組T淋巴細胞亞群比例比較 ±s）

表2兩組T淋巴細胞亞群比例比較 ±s）

注：*與麻醉前比較，P＜0.001

組別 n CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+麻醉前 麻醉后24 h 麻醉前 麻醉后24 h 麻醉前 麻醉后24 h研究組 48 72.39±8.74 63.69±8.21* 37.93±7.56 32.14±4.92* 1.31±0.35 1.23±0.21對照組 45 72.42±8.78 55.46±7.34* 38.12±6.14 26.27±4.85* 1.34±0.39 0.85±0.17*t值 - 0.017 5.084 0.133 5.790 0.391 9.553 P值 - 0.967 0.000 0.895 0.000 0.697 0.000

三、兩組麻醉后恢復情況比較

研究組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。研究組麻醉后24 h MMSE評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）。 見表 3。

表3兩組麻醉后恢復情況比較 ±s）

表3兩組麻醉后恢復情況比較 ±s）

組別 n 蘇醒時間（min）恢復自主呼吸（min）拔管時間（min）MMSE評分（分）研究組 48 6.7±0.9 4.8±0.6 8.9±0.7 24.8±0.9對照組 45 8.4±0.8 6.1±0.9 11.5±0.8 27.5±0.7 t值 - 9.603 8.244 16.707 16.074 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，腹腔鏡技術被逐漸應用到胃癌根治術的臨床治療中，該技術具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小及麻醉后24 h恢復快等優(yōu)點，因而被患者廣泛接受。但大量臨床研究發(fā)現，由于胃癌根治術手術時間相對較長，術中受體位變換、氣腹建立等影響，患者機體損傷可能性增加，心肺儲備功能受損，因此臨床中對腹腔鏡胃癌根治術的麻醉效果提出了更高的要求[5]。

腹腔鏡胃癌根治術中，由于手術涉及區(qū)域的神經支配較為復雜，麻醉后24 h患者多易引發(fā)強烈疼痛，而疼痛情況不僅會影響患者預后及手術效果，同時長期持續(xù)疼痛極易引發(fā)相應并發(fā)癥，影響患者病情恢復[6]。部分臨床研究發(fā)現[7]，術中應用全身麻醉，疼痛刺激傳入阻斷并不完全，因此鎮(zhèn)痛效果欠佳，而全麻復合硬膜外麻醉對患者機體具體雙向阻斷優(yōu)勢，能使切口與內臟的傷害性感受明顯阻斷，鎮(zhèn)痛效果較佳，從而降低對患者循環(huán)功能的影響[8]。本次研究結果顯示，麻醉后24 h研究組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.001）。結果表明與單純的全身麻醉相比，全麻復合硬膜外麻醉對切口及內臟的傷害性刺激的阻斷作用更強，鎮(zhèn)痛效果更佳。

有研究表明，T淋巴細胞亞群是檢測患者腫瘤細胞免疫調節(jié)水平的主要標志，其中CD3+作為成熟性T淋巴細胞，協(xié)助T細胞抗原受體識別抗原決定簇，CD3+水平下降會導致機體免疫功能降低，CD4+則是輔助性T淋巴細胞，協(xié)助B細胞分化進而產生抗體，CD4+/CD8+則是評估腫瘤患者免疫功能的重要指標，該比值與細胞免疫功能呈正相關[9]。由于胃癌患者自身機體免疫較低，且后麻醉及手術影響，極易導致患者機體內部環(huán)境紊亂、內臟受損、機體免疫力進一步下降。部分研究發(fā)現，硬膜外麻醉可明顯阻滯減少神經沖動，同時利用利多卡因減少茶酚胺分泌，進而減少免疫抑制[10]。本次研究結果顯示，麻醉后24 h兩組CD3+、CD4+及對照組CD4+/CD8+水平均較麻醉前明顯降低，但研究組麻醉后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相對較穩(wěn)定，降低幅度明顯小于對照組。結果表明，全麻復合硬膜外麻醉對免疫功能下降具有積極的抑制作用。

此外，因胃癌患者自身機體代謝能力較低，且腹腔鏡下胃癌根治術中機體損傷較大，而導致患者麻醉后24 h出現認知功能障礙，嚴重影響著患者術后機體恢復[11]。且部分研究認為，患者年齡、麻醉、手術創(chuàng)傷及失血量與其認知功能障礙密切相關[12]。本次研究結果顯示，研究組麻醉后24 h MMSE評分顯著高于對照組（P＜0.001）；且研究組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間均明顯短于對照組（P＜0.001）。結果表明，全麻復合硬膜外麻醉可明顯緩解患者認知功能障礙，促進患者麻醉后機體恢復。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術中應用全麻復合硬膜外麻醉，能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，抑制免疫功能下降，緩解認知功能障礙，并促進患者麻醉后機體恢復，具有臨床推廣應用價值。