謝正勇 李澤航 程黎陽(yáng) 陳俊勇

結(jié)直腸癌是好發(fā)于直腸、直腸乙狀結(jié)腸交界部位的惡性腫瘤，也易發(fā)于升結(jié)腸與降結(jié)腸內(nèi)，因升結(jié)腸腸腔直徑大而壁薄，則可較早的發(fā)現(xiàn)癌腫包塊，降結(jié)腸壁厚且狹小，患者出現(xiàn)癌腫時(shí)便會(huì)過(guò)早的引發(fā)腸梗阻。結(jié)直腸癌發(fā)病率高，好發(fā)于40歲以上人群[1]。結(jié)直腸癌早期臨床癥狀并不顯著，多表現(xiàn)為腹脹、腹部不適、大便潛血等，大部分患者確診時(shí)已發(fā)展為中晚期，對(duì)患者的預(yù)后及康復(fù)均造成了嚴(yán)重的影響。當(dāng)前，臨床多采用手術(shù)治療，以往采用的開(kāi)腹術(shù)雖有較好療效，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，對(duì)其預(yù)后有一定的影響。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且痛苦小等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[2]。本次研究將傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)與腹腔鏡術(shù)進(jìn)行對(duì)比，旨在探討腹腔鏡術(shù)在治療結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用價(jià)值，以此為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年3月至2016年3月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院收治的400例結(jié)直腸癌患者為本次研究對(duì)象，所有患者經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理確診為結(jié)直腸癌，并按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組，各200例。腹腔鏡組男101例，女99例，年齡 41～79歲，平均（59.3±7.6）歲；腫瘤平均直徑為（3.86±0.74）cm；Ducks病理分期：A 期 52例，B 期 113例，C期35例；腫瘤分布：降結(jié)腸59例，直腸73例，橫結(jié)腸24例，乙狀結(jié)腸31例，升結(jié)腸13例。開(kāi)腹組男102例，女98例，年齡 40～76歲，平均（60.4±8.2）歲；腫瘤平均直徑為（3.91±0.78）cm；Ducks病理分期：A 期 51例，B 期 112例，C 期 37例；腫瘤分布：降結(jié)腸60例，直腸71例，橫結(jié)腸25例，乙狀結(jié)腸32例，升結(jié)腸12例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、Ducks病理分期、腫瘤分布等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有分組研究?jī)r(jià)值。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①所選病例符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中有關(guān)結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)腸癌及胃癌手術(shù)史者；③經(jīng)B超、CT及X光胸片檢查未發(fā)現(xiàn)有肝臟、肺部、盆腔、腹膜轉(zhuǎn)移，且未發(fā)現(xiàn)有腹水；④本次研究經(jīng)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①在圍術(shù)期死亡的患者；②合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺等重要臟器疾病者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腫瘤破潰者。

三、手術(shù)方法

1.腹腔鏡組

本組患者給予腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前做好常規(guī)腸道準(zhǔn)備，對(duì)患者行硬膜外全身麻醉后，取患者平臥位，建立人工氣腹，并于患者臍緣行10 mm Trocar戳孔將腹腔鏡置入[4]，主、輔助操作孔Troca的位置根據(jù)腫瘤部位而定。①升結(jié)腸癌切除：經(jīng)超聲刀切開(kāi)升結(jié)腸右側(cè)腹膜，游離盲腸與升結(jié)腸，隨后采用肽夾夾閉右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈與回結(jié)腸動(dòng)脈，待腸系膜分離到右結(jié)腸動(dòng)脈根部后再做離斷處理，撤離氣腹，擴(kuò)大右中腹部Trocar切口至4 cm，將離斷的結(jié)腸切除并取出，再吻合回腸-橫結(jié)腸，縫合切口，建立氣腹，手術(shù)結(jié)束[5]。②橫結(jié)腸癌切除：經(jīng)超聲刀對(duì)橫結(jié)腸與相應(yīng)的系膜進(jìn)行游離，離斷系膜，依據(jù)腫瘤病灶?yuàn)A閉結(jié)腸動(dòng)脈，撤離氣腹，擴(kuò)大左中腹部Trocar切口至4 cm，將離斷的橫結(jié)腸切除，吻合結(jié)腸并縫合切口，建立氣腹，手術(shù)結(jié)束[6]。③左半結(jié)腸切除：為患者行中間入路結(jié)腸游離法，順著腸系膜上靜脈旁或腹主動(dòng)脈外側(cè)解剖，在根部切斷左半結(jié)腸，于筋膜空隙內(nèi)銳性的將標(biāo)本進(jìn)行分離，在患者腹腔外將腫瘤切除，再重建腸管。④乙狀結(jié)腸、直腸癌切除：采用超聲刀將患者乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸側(cè)腹膜、腸系膜及直腸兩側(cè)腹膜剪開(kāi)，采用肽夾夾閉腸系膜下血管的根部，再切斷其血管；于腫瘤3～5 cm位置結(jié)扎棉帶，并選用Endo-GIA將患者直腸切除；并延長(zhǎng)左下腹Trocar切口至4～5 cm，切除病變的腸管，縫合腹壁切口，為患者建立氣腹，并做結(jié)-直腸端端吻合術(shù)。

2.開(kāi)腹組

本組患者給予傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。術(shù)前做好常規(guī)腸道準(zhǔn)備，對(duì)患者行硬膜外全身麻醉后，為其取平臥位，根據(jù)腫瘤病變部位確定切口位置，經(jīng)常規(guī)查探后，對(duì)腫瘤相應(yīng)系膜根部血管及上下腸管進(jìn)行結(jié)扎，并對(duì)腸管做游離處理，再結(jié)扎離斷腸管與系膜，并做端口吻合處理[7]。

四、觀(guān)察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及切口長(zhǎng)度；②觀(guān)察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度；③兩組患者出院后經(jīng)隨訪(fǎng)1年，記錄患者疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

五、統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)情況比較

與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量相對(duì)較少，切口長(zhǎng)度相對(duì)較短，但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 1。

二、兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯早于開(kāi)腹組，且住院時(shí)間顯著短于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.001），見(jiàn)表 2。

三、兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率比較

表1兩組手術(shù)情況比較 （±s）

表1兩組手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚） 切口長(zhǎng)度（cm）腹腔鏡組 200 178.36±23.82 182.75±25.37 12.53±3.18 5.18±1.25開(kāi)腹組 200 259.42±31.54 148.42±29.69 12.64±3.26 13.65±5.43 t值 - 29.004 12.432 0.342 19.036 P值 - 0.000 0.000 0.733 0.000

術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組脫落腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為44.50%、局部復(fù)發(fā)率為7.00%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為16.00%，開(kāi)腹組脫落腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為43.00%、局部復(fù)發(fā)率為5.50%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為14.50%。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表 3。

表2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 ±s）

表2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 ±s）

組別 n 下床活動(dòng)時(shí)間（d）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 200 3.02±0.67 48.72±10.65 17.43±2.52開(kāi)腹組 200 5.79±1.16 57.14± 8.92 23.07±3.65 t值 - 29.243 8.672 17.983 P值 - 0.000 0.000 0.000

表3兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率比較 [n（%）]

討 論

結(jié)直腸癌是消化道惡性腫瘤中的一種常見(jiàn)病。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[8]。以往臨床針對(duì)結(jié)直腸癌多采取傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療，隨著1990年Jacobs做的首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)之后，腹腔鏡術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科治療中，且隨著該技術(shù)逐漸優(yōu)化，使得臨床在治療結(jié)直腸癌中已將腹腔鏡術(shù)作為首選治療方式[9]。且諸多研究表明，結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡術(shù)治療的臨床療效與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)比較無(wú)明顯差異[10]。此外，腹腔鏡術(shù)屬于微創(chuàng)治療方式，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因而深受患者青睞[11]。但因腹腔鏡術(shù)在操作時(shí)具有一定的特殊性，且腹腔鏡術(shù)治療結(jié)直腸癌是否可達(dá)到根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后遠(yuǎn)期療效有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的情況發(fā)生是當(dāng)前臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

李慶文等[12]研究表明，腹腔鏡術(shù)手術(shù)時(shí)間雖稍長(zhǎng)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，但患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹組，而下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)境及住院時(shí)間顯著短于開(kāi)腹組，證實(shí)了這一研究結(jié)果。對(duì)于腹腔鏡術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)這一問(wèn)題，與該手術(shù)的特殊性及操作者的熟練程度有一定的關(guān)系，但隨著腹腔鏡術(shù)的廣泛應(yīng)用以及操作者技術(shù)與熟練度的不斷提高，腹腔鏡術(shù)的手術(shù)時(shí)間將不斷縮短[13]。腹腔鏡術(shù)治療結(jié)直腸癌的切口小于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，與現(xiàn)代微創(chuàng)的醫(yī)療理念更匹配，且術(shù)中出血量少，術(shù)后對(duì)患者免疫力損傷較小，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)。此外，手術(shù)時(shí)采用超聲刀進(jìn)行切除，可降低對(duì)組織的傷害，確保淋巴結(jié)的清除率，該方式的治療徹底性與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)比較無(wú)較大區(qū)別[14]。本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，腹腔鏡組切口長(zhǎng)度明顯短于開(kāi)腹組，但兩組患者手術(shù)時(shí)間與淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡治療結(jié)直腸癌患者的術(shù)中輸血量更少、切口長(zhǎng)度更短，且與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)的切除效果無(wú)明顯差異。同時(shí)，腹腔鏡術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)使得患者免疫功能處于最佳狀態(tài)，以此提高患者術(shù)后恢復(fù)速度，縮短了住院時(shí)間[15]。探究其原理可知，腹腔鏡在結(jié)腸內(nèi)發(fā)揮其放大作用，可使操作者清晰的觀(guān)察到解剖組織結(jié)構(gòu)，且腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中不會(huì)與腫瘤直接接觸，有效防止了腫瘤細(xì)胞的脫落及腫瘤的擠壓[16]。

據(jù)相關(guān)資料顯示，結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要因素為手術(shù)過(guò)程中腹腔脫落的腫瘤細(xì)胞造成[1]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者脫落腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率比較無(wú)顯著差異，表明腹腔鏡術(shù)治療結(jié)直腸癌患者不會(huì)提高患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率。分析原因多因腹腔鏡術(shù)為一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者免疫系統(tǒng)及正常組織的影響較小，不會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成較大的影響。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)治療結(jié)直腸癌患者的術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且在遠(yuǎn)期療效中，不會(huì)增加患者術(shù)后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率，但治療前應(yīng)注意該手術(shù)的適應(yīng)癥，且操作者應(yīng)熟練掌握局部解剖知識(shí)，提高操作能力，縮短手術(shù)時(shí)間。