馬文良 朱璞太

膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)病，我國(guó)的發(fā)病率為6%～9%[1-3]。由于肝硬化患者的肝臟纖維化導(dǎo)致靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)、肝臟功能降低、膽道反復(fù)感染、膽汁分泌異常導(dǎo)致膽囊收縮功能減弱等形成膽結(jié)石，肝硬化患者的膽囊結(jié)石發(fā)病率是非肝硬化患者的2倍[4]。肝硬化患者靜脈高壓癥和凝血功能障礙增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)生的發(fā)生率[5-6]，其手術(shù)難度較非肝硬化患者高，曾被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥[7]。隨著社會(huì)的發(fā)展，老齡化的趨勢(shì)越來(lái)越顯現(xiàn)，合并肝硬化的老年膽囊結(jié)石患者越來(lái)越多，由于基礎(chǔ)疾病較多、身體情況較差、加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)癥和耐受力[8-9]，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥較低的手術(shù)方式對(duì)合并肝硬化的老年患者有重要意義。因此，本文探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療合并肝硬化的老年膽囊結(jié)石的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生情況和肝功能相關(guān)指標(biāo)的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年12月至2017年12月我院診治的肝硬化合并膽囊結(jié)石的老年患者60例。其中，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（觀察組）31例，采用小切口膽囊切除術(shù)（對(duì)照組）29例。觀察組男16例，女15例；年齡65～79歲，平均（75.13±2.94）歲；病程 0.8～9年，平均（2.95±2.27）年；單發(fā)結(jié)石 12例，多發(fā)結(jié)石 19例；結(jié)石直徑 3～18 mm，平均（8.03±4.36）mm；膽囊壁厚 2～6 mm，平均（3.09±1.11）mm；代償期肝硬化 20例，失代償期肝硬化11例，肝炎后肝硬化23例，其他類(lèi)型肝硬化8例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)22例，B級(jí)9例。對(duì)照組男15例，女14例；年齡66～80歲，平均（74.97±3.53）歲；病程0.5～10年，平均（3.11±2.39）年；其中單發(fā)結(jié)石 11例，多發(fā)結(jié)石18例；結(jié)石直徑3～20 mm，平均（8.14±4.24）mm；膽囊壁厚 2～8 mm，平均（3.13±1.36）mm；代償期肝硬化17例，失代償期肝硬化12例，肝炎后肝硬化20例，其他類(lèi)型肝硬化9例；肝功能Child-Pugh A級(jí)21例，B級(jí)8例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1、納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)B超等檢查確診為膽囊結(jié)石；②肝功能Child-Pugh A或B級(jí)；③年齡≥65歲。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并膽管病變；②脾臟明顯腫大、食管胃底靜脈曲張；③肝硬化導(dǎo)致上消化道出血；④其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病。

二、手術(shù)方法

1.對(duì)照組

對(duì)照組患者采用小切口膽囊切除術(shù)（MC）治療，在全麻和B超引導(dǎo)下手術(shù)，手術(shù)切口位于右上肋緣下5 cm，暴露膽囊和Calot三角，采用電凝鉤和電凝法分離切除膽囊，無(wú)膽瘺和出血后縫合。

2.觀察組

觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，患者全麻后建立人工氣腹，維持腹內(nèi)CO2分壓在13～14 mmHg，手術(shù)孔數(shù)依患者的具體情況而定，仔細(xì)解剖Calot三角，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，以鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，順逆相結(jié)合切除膽囊。術(shù)后解除氣腹。

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)后抗生素治療，并對(duì)切口定期換藥。

三、觀察指標(biāo)

①觀察兩組圍術(shù)期各指標(biāo)情況，包括手術(shù)切口的長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和恢復(fù)時(shí)間。②記錄術(shù)后肝功能衰竭、肺部感染和切口感染的發(fā)生率和總發(fā)生率。③術(shù)后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀 （奧林巴斯AU5400）對(duì)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和白蛋白（ALB）進(jìn)行檢測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期觀察指標(biāo)對(duì)比

觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表 1。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.90%，顯著低于對(duì)照組的34.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1兩組圍術(shù)期觀察指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1兩組圍術(shù)期觀察指標(biāo)對(duì)比 （±s）

注：* 采用 t′檢驗(yàn)

組別 n 切口長(zhǎng)度（mm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 恢復(fù)時(shí)間（d）觀察組 31 3.51±0.65 40.12±11.65 27.98±8.36 7.54±2.13對(duì)照組 29 4.65±1.02 85.64±10.13 38.85±9.64 10.65±3.12 t值 - 4.719* 16.102 4.675 4.479*P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

三、兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)對(duì)比

觀察組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TBIL）水平顯著低于對(duì)照組，而白蛋白（ALB）水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.001），見(jiàn)表 3。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在一些并肝硬化的膽囊結(jié)石患者中得到了應(yīng)用，但應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥。對(duì)醫(yī)生的操作要求較高，需要長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累。小切口膽囊切除術(shù)是以開(kāi)腹手術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展完善形成的，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后疼痛減少、恢復(fù)較快、并發(fā)癥的發(fā)生率低[10]，且對(duì)醫(yī)生的操作和器械的要求較低。老年患者由于合并基礎(chǔ)病較多、身體免疫功能較差等原因手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥較高，對(duì)于老年患者應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、利于恢復(fù)的手術(shù)方式。因此，本文探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療合并肝硬化的老年膽囊結(jié)石的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生情況和肝功能各個(gè)指標(biāo)的影響。

本研究中腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少且術(shù)后恢復(fù)快?？赡苁怯捎诟骨荤R膽囊切除術(shù)本身為微創(chuàng)手術(shù)，且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)得到了充分的體現(xiàn)，同時(shí)腹腔鏡提供放大后的視野，更加清晰，避免了周?chē)M織的損傷，減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，減少了術(shù)中出血量并利于術(shù)后恢復(fù)。另外，由于腹腔鏡手術(shù)腹腔臟器不會(huì)暴露在空氣中，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)減少，且可有效控制手術(shù)視野被滲血污染，因此，有效減少了感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也降低了老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組肝功能各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者的肝功能影響較小。小切口膽囊切除術(shù)對(duì)肝功能的影響主要是與術(shù)中肝臟牽拉、擠壓和肝臟血流的影響有關(guān)[12]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要建立CO2氣腹，而氣腹壓力越高對(duì)肝臟的影響越大[13]，本研究在保證手術(shù)的情況下采用低壓CO2氣腹，對(duì)患者的肝功能影響降到最低。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療合并肝硬化的老年膽囊結(jié)石切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，且對(duì)肝功能影響小，利于合并肝硬化老年患者術(shù)后康復(fù)。但由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)操作和器械要求高，部分基層醫(yī)院沒(méi)有配套的設(shè)備和儀器，且小切口手術(shù)總治療費(fèi)用低，對(duì)于基層醫(yī)院和老年患者可根據(jù)具體情況選擇適合的手術(shù)方式。

表3兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 ±s）

表3兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 ±s）

注：* 采用 t′檢驗(yàn)

組別 n ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/dl） TBIL（μmol/L）觀察組 31 20.51±5.65 18.02±5.08 3.12±0.65 11.24±3.39對(duì)照組 29 25.36±6.38 22.58±5.56 2.58±0.37 15.62±4.68 t值 - 3.122 3.320 3.986* 4.128*P值 - 0.003 0.002 0.000 0.000