馬軍偉 盧啟國

近年來，腹腔鏡技術(shù)不斷在發(fā)展和成熟，臨床上該技術(shù)也越來越多的應(yīng)用在急性結(jié)石性膽囊炎的治療方面，腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本成為臨床上膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，但是該術(shù)式并不適用于所有的急性結(jié)石性膽囊炎患者，術(shù)中仍有相當(dāng)比例的患者需中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[2]。在臨床工作中，很多因素包括患者的年齡、體溫、腹部特征、膽囊壁厚度、膽囊周圍是否有滲出以及術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平等均對腹腔鏡手術(shù)是否順利完成產(chǎn)生影響[3]，而目前關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素尚存在一定的爭論。因此，分析急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素并篩選危險(xiǎn)因素對于指導(dǎo)臨床具有十分重要的意義。本研究中，回顧性分析2014年9月至2016年8月在我院接受診療的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，探討影響腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的相關(guān)因素并篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、一般資料

將2014年9月至2016年8月我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者90例為研究對象，所有患者經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛急性發(fā)作、右上腹壓痛、或伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹肌緊張、觸及膽囊等癥狀或體征，并經(jīng)腹部B超診斷確診膽囊結(jié)石。根據(jù)患者術(shù)中是否中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)將患者分為中轉(zhuǎn)組（38例）和未中轉(zhuǎn)組（52例）。

二、方法

所有患者均在全麻狀態(tài)下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，建立CO2人工氣腹，采用三孔法或四孔法（術(shù)中操作困難或暴露不全）進(jìn)行手術(shù)，探查腹腔后分離黏連的膽囊，暴露膽囊，若膽囊腫大需先進(jìn)行穿刺抽液，然后鈍性分離Calot三角。夾畢并切斷膽囊動(dòng)脈，舒展膽囊管，使膽囊部解剖位置更加清楚，常規(guī)剝離膽囊、取出并止血和放置引流。根據(jù)術(shù)中具體病情需要作出是否中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的決定。對需要中轉(zhuǎn)開服手術(shù)切除膽囊的患者，縫合前放置引流管。所有患者術(shù)后均進(jìn)行病檢證實(shí)診斷。

三、觀察指標(biāo)

分析并比較兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素水平、出現(xiàn)癥狀至手術(shù)的時(shí)間、膽囊壁厚度、膽囊管結(jié)石嵌頓、黃疸、腹肌緊張、膽囊三角解剖是否清楚、膽囊周圍滲出，并進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)相關(guān)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、膽囊管結(jié)石嵌頓、出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度、腹肌緊張、膽囊三角解剖清楚、膽囊周圍滲出、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素水平等因素為腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)中的影響因素（P＜0.05）。而性別、BMI指數(shù)、有無黃疸等因素與之無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

表1影響腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的單因素分析

二、多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic分析顯示，出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時(shí)間≥48 h、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚度≥5 mm是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹治療急性結(jié)石性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

討 論

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥[4]，其中以膽囊結(jié)石阻塞膽囊管，膽囊內(nèi)膽汁淤積后繼發(fā)細(xì)菌感染為常見的致病因素[5]，故臨床上多數(shù)急性膽囊炎患者實(shí)際為急性結(jié)石性膽囊炎?；颊咭话惚憩F(xiàn)為右上腹部疼痛，腹部觸痛，惡心、嘔吐等癥狀，腹部B超檢查可見膽囊增大，膽囊壁增厚，若膽囊明顯水腫則有“雙邊征”，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲，伴聲影。X線檢查可見膽囊區(qū)結(jié)石?；谖?chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，已成為膽道外科手術(shù)常用的技術(shù)之一。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]，但術(shù)中容易受膽囊壁增厚、膽囊周圍炎性滲出[7]、膽囊局部組織黏連、充血水腫等因素的影響而增加中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前分析和篩選相關(guān)危險(xiǎn)因素對于個(gè)體化治療方案的合理制定具有重要意義。

表2影響腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的多因素Logistic回歸分析

在本研究中，對影響中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、膽囊管結(jié)石嵌頓、出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度、腹肌緊張、膽囊三角解剖清楚、膽囊周圍滲出、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素水平等因素與中轉(zhuǎn)開腹存在相關(guān)性，進(jìn)一步對這些因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時(shí)間≥48 h、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚度≥5 mm是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是在出現(xiàn)癥狀的48 h內(nèi)膽囊局部無明顯水腫且組織疏松，易于暴露及分離，但是隨著時(shí)間延長，膽囊充血水腫明顯，膽囊周圍有炎性滲出，黏連程度增加，癥狀出現(xiàn)時(shí)間越長這種趨勢越明顯，造成中轉(zhuǎn)開腹率增高。有研究報(bào)道急性結(jié)石性膽囊炎出現(xiàn)癥狀48 h內(nèi)的患者中轉(zhuǎn)開腹率為5.6%，而超過48 h患者的中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)到22.7%[8]。表明在癥狀發(fā)生48 h之內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以有效避免術(shù)中開腹的危險(xiǎn)。膽囊管結(jié)石嵌頓和膽囊壁增厚容易引起膽汁引流受阻，膽囊張力升高，充血和水腫加重，引起膽囊局部黏連，膽囊三角解剖不清，影響腹腔鏡手術(shù)的成功率，造成中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，患者的出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時(shí)間≥48 h、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊壁增厚≥5 mm是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素，術(shù)前需要結(jié)合患者具體病情，進(jìn)行綜合評估，提高腹腔鏡手術(shù)成功率。