李鮮愛 崔幸琨 孫 莉 劉 艷 苗 勤

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）屬于臨床常見的急腹癥范疇，具有起病急、傳變快、癥狀明顯、并發(fā)癥多以及較高的致死率等特點。由中華醫(yī)學會消化病學分會分別于2003年制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》和2013修訂的《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》中就明確指出，AP患者多伴或不伴其他器官功能的改變，但20%～30%的患者會有極危癥候，病死率為到5%～10%[1-2]。更有文獻報道，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）的病死率可達到10%～30%，Vege SS等人的統(tǒng)計則為36%～50%，若后期合并感染病死率則極高[3]。原因在于AP或SAP發(fā)病時，機體免疫系統(tǒng)處在不同程度的抑制狀態(tài)，進而大量繁殖的腸道細菌侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，導致全身性炎癥，極易誘發(fā)多器官功能衰竭（multiple organ disfunction syndrome,MODS）、全身性炎性反應綜合征 （systemic inflammatory responsible syndrome,SIRS）等極危重癥導致死亡[4-5]。研究證明，只有盡早診斷、盡早治療才能有效改善AP患者預后，對降低AP致死率具有非常重要的意義[6]。目前對AP的診斷多依靠CT、B超、實驗室檢查等檢查結(jié)果以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，為進一步提升檢驗醫(yī)學對AP診斷的準確性，本研究回顧性分析了AMS、LPS、CRP檢測對急性胰腺炎（AP）的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年11月至2017年9月我院診治的AP患者46例（AP組），與同期體檢結(jié)果健康者46例（HE組）。AP組男性 25例、女性21例，年齡23～68歲，平均年齡（44.9±13.8）歲；HE組男性24例、女性22例，年齡22～71歲，平均年齡（45.2±15.4）歲。兩組年齡、性別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。輕癥23例，男性13例、女性10例，年齡 24～63歲，平均年齡（44.2±13.3）歲；重癥 23例，男性12例、女性11例，年齡23～68歲，平均年齡（45.5±14.9）歲。AP組內(nèi)輕、重分型患者的基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

二、入選標準

1.納入標準

①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》中有關(guān)AP的診斷及分型標準者納入AP組，或健康體檢未發(fā)現(xiàn)任何疾病征象者納入對照組；②經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者自愿參加，并簽署知情同意書。

2.排除標準

①不能排除消化道潰瘍穿孔、腸梗阻等其他急腹癥者；②伴有心、腦、肝、腎等重要器官嚴重疾病者；③有嚴重自身免疫性疾病和傳染性疾病者；④妊娠及哺乳期婦女。

三、檢測方法

所有研究對象都選取清晨、空腹狀態(tài)下用真空肝素抗凝管進行外周靜脈采血5 mL，3 000 r/min離心10 min。離心操作結(jié)束后，采用速率法檢測血清淀粉酶 （AMS）、脂肪酶（LPS），采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP）。

四、判定標準

AMS正常值為0～220 U/L，LPS正常值為0～110 U/L，CRP正常值為1～8 mg/L。陽性判定標準：AMS值＞220 U/L，LPS值 ＞110 U/L，CRP值 ＞8 mg/L。

五、統(tǒng)計方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組AMS、LPS、CRP測定水平比較

AP組AMS、LPS、CRP檢測值均明顯高于HE組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）；AP組內(nèi)輕癥患者三項檢測值均明顯低于重癥患者（P＜0.001）。見表1、表2。

表1 兩組AMS、LPS、CRP測定水平比較 （x±s）

表2輕、重癥患者AMS、LPS、CRP測定水平比較 （x±s）

二、AP組內(nèi)輕、重癥患者臨床癥狀緩解用時比較

重癥AP患者的各項臨床癥狀（腹膜刺激征、腹痛、發(fā)熱、嘔吐等）緩解用時均明顯長于輕癥患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

表3 AP組內(nèi)輕、重癥患者臨床癥狀緩解用時比較±s，d）

組別 n 發(fā)熱 嘔吐重癥 23 3.41±0.42 2.87±0.30輕癥 23 2.29±0.32 1.45±0.24 t值 - 6.670 11.788 P值 - 0.000 0.000腹膜刺激征 腹痛2.99±0.32 2.97±0.51 1.24±0.16 1.57±0.29 15.329 7.541 0.000 0.000

三、ROC曲線分析

三項指標對AP輕、重癥分型的診斷效能：AMS、LPS、CRP對應的 AUC（曲線下面積）分別為：0.479、0.459、0.879；以尤登指數(shù)確定的分型準確度最佳的臨界值分別為：553 U/L、982.5 U/L、41.5 mg/L； 敏 感 度 分 別 為 ：78.3% 、87.0%、78.3%；特異度分別為：43.5%、39.1%、87.0%。AUG＞0.7的僅有CRP指標，說明CRP對AP輕重癥分型有一定準確性，靈敏度和特異度均相對較高，見圖1。

討論

迄今為止，急性胰腺炎（AP）還是一種發(fā)病機制尚未完全明了的急性消化系統(tǒng)疾病[7]。目前學術(shù)界的主流觀點認為AP是由于胰酶因多種誘因而被異常激活，導致胰腺自身細胞的的損害，胰腺組織出現(xiàn)水腫、出血、壞死等改變，進而發(fā)生全身炎癥反應綜合征[8-9]。免疫白細胞被全面激活，大量釋放的炎性遞質(zhì)及氧自由基進一步加重病情，甚至造成多器官的功能衰竭而危及患者生命[10]。臨床多是根據(jù)患者各種癥狀的輕重對AP進行分型，一般分為輕度急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis,MAP）、中度急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis,MSAP）、重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）3型，多依據(jù)患者是否出現(xiàn)器官功能衰竭以及48 h內(nèi)器官功能的恢復情況來判定[11]。因本文AP樣本量較少，故僅分為輕重兩組進行統(tǒng)計分析。

圖 1 AMS、LPS、CRP 對 AP 輕、重癥分型鑒別診斷的ROC曲線

AP發(fā)病急驟、進展迅速、危害嚴重，需要盡早的診斷、治療[12]。目前，臨床上對AP的診斷多依靠腹部CT和B超的影像學檢查、實驗室檢查以及醫(yī)師個人經(jīng)驗[13]，分型也是依據(jù)患者已經(jīng)出現(xiàn)的臨床癥狀來判定。大型檢查設備費用高昂、醫(yī)師個人經(jīng)驗帶有過多主觀性、依癥狀來分型時效性滯后，隨著醫(yī)學生化檢驗儀器的不斷發(fā)展、檢驗試劑的不斷完善，實驗室檢查對AP的臨床診療正起著越來越重要的作用，而且相對其他方法具有簡單、便捷、客觀、標準、低廉等優(yōu)勢[14]。

AP發(fā)病初期（6～12 h），雖然伴有AMS的急速升高，研究中AMS水平AP組明顯高于HE組（P＜0.05），但是當AP發(fā)病3 d后AMS的血清濃度卻表現(xiàn)出逐漸降低的趨勢，AP組內(nèi)輕重型患者AMS水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。由此可見，AMS對AP早期診斷具有一定參考價值，在評估AP病情程度及判斷預后時卻明顯存在不足。通常LPS在AP發(fā)病后1～3 d才會出現(xiàn)明顯異常，雖然時效上較AMS有延后，但LPS濃度升高的持續(xù)時間卻遠遠超過AMS。本研究中，AP組與HE組的LPS水平有明顯差異（P＜0.05）,AP組內(nèi)輕型與重型患者的LPS水平比較卻可以發(fā)現(xiàn)差異并不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明LPS和AMS一樣雖然可作為診斷AP的觀察指標，可是仍然無法判斷AP的嚴重程度。作為反映炎癥最敏感標志物之一的CRP，在AP發(fā)病初期其水平便可出現(xiàn)顯著飆升。從本研究可見AP患者（AP組）CRP水平明顯高于健康者（HE組），而且輕癥AP患者CRP水平明顯低于重癥AP患者（P＜0.05），進一步通過ROC曲線可以發(fā)現(xiàn)CRP的AUG達到0.879，敏感度和特異度分別達到78.3%、87.0%，對預測AP輕重癥分型具有非常不錯的參考價值。由此可以說明，CRP水平的高低不但可以對AP診斷具有參考意義，而且也可以反映AP病情的嚴重程度，對AP患者的預后進行評估?？墒羌韧芯客瑯颖砻?，其他急腹癥患者同樣伴有顯著升高的CRP表現(xiàn)，因此CRP雖然可以判斷AP病情，但在鑒別診斷方面存在短板。所以AMS、LPS、CRP三項聯(lián)合檢測既可以反映AP患者病情嚴重程度，又可以對AP與其他急腹癥進行鑒別，促進AP臨床早期診斷準確性。

綜上所述，我們認為AMS、LPS、CRP檢測對AP的早期診斷、輕重評估，具有非常重要的臨床意義，臨床應用價值高，值得推廣。

（收稿日期：2018-03-20）