徐紅州 郝繼英 崔麗峰 黃東華 孫巾杰

自改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)始終保持著穩(wěn)定高速的發(fā)展，隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，廣大人民群眾的生活質(zhì)量也得到極大的改善，人均壽命也持續(xù)升高，我國逐步步入老齡化社會。老年患者整體數(shù)量的增加使得擇期進(jìn)行全麻手術(shù)的老年病患也逐漸增多，但由于老年患者機(jī)體功能的整體衰退，使得這一人群在接受全麻術(shù)后的麻醉蘇醒期極易出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前一般認(rèn)為在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的焦慮、躁動、嗆咳、血壓升高、心跳加快等不良反應(yīng)，多與氣管插管、切口疼痛、器官損傷、麻醉用藥等因素相關(guān)[1-2]。老年患者的胃腸手術(shù)基本全部采用靜脈全麻方式，如何穩(wěn)定術(shù)中、術(shù)后的血流動力學(xué)變化，減少不良事件的發(fā)生，贏得更好的蘇醒質(zhì)量，逐漸成為臨床麻醉醫(yī)師研究的熱點(diǎn)[3]。鹽酸右美托咪定于1999年首先在美國用于臨床，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其不僅在麻醉的安全性及舒適性上效果較好，而且在改善手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)（ERAS）方面也具有良好效果，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。本研究旨在觀察鹽酸右美托咪定應(yīng)用于靜脈全麻下老年患者胃腸手術(shù)中對血流動力學(xué)、蘇醒質(zhì)量等的影響，為廣大麻醉醫(yī)師應(yīng)用本藥提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年9月至2017年11月我院收治行靜脈全麻下胃腸手術(shù)的老年患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸右美托咪定組（Dex組，40例）和生理鹽水組（NaCl組，38例）。Dex組男性22例、女性18例；年齡60～79歲，平均（65.60±7.69）歲；體重 53～ 74 kg，平均（64.33 ± 6.87）kg；ASA 分級Ⅰ級21例、Ⅱ級19例。NaCl組男性20例、女性18例；年齡61～80歲，平均（66.13±7.84）歲；體重 54～76 kg，平均（64.00±6.73）kg；ASA 分級Ⅰ級 21例、Ⅱ級 17例。兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在60～80歲；②擇期行全麻胃腸手術(shù)；③ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心腦疾病患者；②肝腎功能嚴(yán)重不全者；③有精神障礙、聽力障礙、認(rèn)知功能障礙者；④合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者；⑤有酒精依賴者；⑥對研究用藥過敏者。

三、研究方法

所有入組患者術(shù)前禁飲、禁食8～10 h且無麻醉前用藥。入室后開放患者頸內(nèi)靜脈通路，局麻下建立有創(chuàng)平均動脈壓監(jiān)測（MAP），并持續(xù)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。

麻醉誘導(dǎo)前10 min，Dex組微量泵輸注鹽酸右美托咪定負(fù)荷量 0.5 μg/kg，并維持 0.3 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵注至縫合前；NaCl組給予等量生理鹽水。兩組麻醉誘導(dǎo)用藥方案：順苯磺阿曲庫銨 0.15 mg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg。待患者意識喪失行氣管內(nèi)插管并機(jī)械通氣，維持潮氣量（VT）8 ～ 10 mL/kg、呼氣末 CO2分壓（PETCO2）35～ 45 mmHg、呼吸比 1:1.5～ 2、呼吸頻率 14 次/min。兩組全麻維持用藥均為：丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、順苯磺阿曲庫銨按需給藥，術(shù)畢前 30 min 停止靜脈麻醉用藥。手術(shù)結(jié)束待患者意識清醒，吞咽反射及自主呼吸恢復(fù)，SpO2恢復(fù)到97%以上，即可拔除氣管導(dǎo)管。麻醉蘇醒期視具體情況也可給與常規(guī)新斯的明、阿托品拮抗殘余肌松，幫助患者蘇醒。

四、觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉蘇醒期Ramsay評分以及拔管不良反應(yīng)事件；觀測麻醉誘導(dǎo)前（T0）、鹽酸右美托咪定負(fù)荷量輸注完成（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后 5 min（T5）的血流動力學(xué)指標(biāo)，即 MAP 和HR。

五、數(shù)據(jù)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間對比采用t檢驗(yàn)；組間多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)對比采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)對比采用雙向方差分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

對比分析T0-T56個時(shí)間節(jié)點(diǎn)評估血流動力學(xué)指標(biāo)MAP和HR數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，兩組T0時(shí)點(diǎn)的MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05）；NaCl組 T1、T3、T5時(shí)點(diǎn)的 MAP 水平顯著低于Dex組，T1、T3、T4時(shí)點(diǎn)的 HR顯著高于 Dex組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)雙向方差分析顯示，Dex組術(shù)中、術(shù)后的血流動力學(xué)穩(wěn)定 （MAP：P＝0.189；HR：P ＝ 0.354），NaCl組術(shù)中、術(shù)后的血流動力學(xué)穩(wěn)定性較差（MAP：P ＝ 0.000；HR：P ＝ 0.000），綜合說明兩組在血流動力學(xué)方面有明顯差異，見表1、表2。

表1兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP水平對比 ±s，mmHg）

表1兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP水平對比 ±s，mmHg）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值 P值Dex組 40 87.20±5.39 83.93±5.52 84.73±5.62 85.33±5.49 88.47±5.29 87.07±5.09 1.530 0.189 NaCl組 38 86.00±4.04 76.47±3.60 82.87±3.93 77.73±3.81 88.33±3.33 82.27±4.79 18.613 0.000 F值 - 0.477 19.235 1.111 19.430 0.007 7.075 - -P值 - 0.496 0.000 0.301 0.000 0.935 0.013 - -

表2兩組不同時(shí)點(diǎn)HR對比 （x±s，次/min）

二、兩組麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

兩組麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3；但Dex組蘇醒期的Ramsay評分中2分占97.5%（39/40），明顯高于 NaCl組的 79.0%（30/38），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正 χ2＝ 4.879，P ＝ 0.027）。

三、兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后麻醉蘇醒階段，Dex組發(fā)生不良反應(yīng)事件5例，不良反應(yīng)率12.50%；NaCl組發(fā)生不良反應(yīng)事件15例，不良反應(yīng)發(fā)生率39.47%。Dex組的不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于NaCl組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3兩組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay評分對比 ±s）

表3兩組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay評分對比 ±s）

組別 n 麻醉時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min）Dex組 40 175.47±44.67 26.87±3.04 NaCl組 38 175.33±45.13 27.93±2.74 t值 - 0.008 1.009 P值 - 0.994 0.322

表4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 [n（%）]

討 論

老年患者生理機(jī)能的衰退導(dǎo)致心腦血管、神經(jīng)、呼吸、肝腎等全身各項(xiàng)功能的降低，對麻醉藥物的敏感性增加以及對麻醉和手術(shù)的耐受性明顯降低，加之體內(nèi)藥物代謝和清除速率緩慢，極易引發(fā)麻醉不良反應(yīng)事件，增加了麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。全麻手術(shù)在麻醉蘇醒期由傷口疼痛引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯改變，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，是麻醉蘇醒期不良反應(yīng)事件發(fā)生的主要原因[7-8]。立足崗位，如何不斷改良臨床麻醉質(zhì)量、減少麻醉不良反應(yīng)事件的發(fā)生，讓患者平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期是每一位麻醉醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)和職責(zé)。

鹽酸右美托咪定（Dex）作為一種α2-腎上腺素能受體激動劑，適用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。全麻以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜為主要目的，小劑量Dex也可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥的用量，從而減少阿片類藥物誘發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，及降低苯二氮卓類藥物導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。有報(bào)道稱[11]，Dex用于心臟快通道手術(shù)麻醉，因其鎮(zhèn)痛效應(yīng)及抗交感作用，明顯抑制術(shù)后疼痛和由氣管拔管誘發(fā)的躁動、嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)，極大改善了麻醉恢復(fù)的質(zhì)量。即使Dex存在給藥方式繁瑣、起較慢和作用時(shí)間偏長的缺點(diǎn)，但其呈自然睡眠樣，隨時(shí)可喚醒的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對呼吸功能無明顯抑制作用及心血管事件發(fā)生，目前多用于手術(shù)時(shí)間偏長的日間手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查術(shù)[12-13]。

不僅如此，Dex的抗交感作用，可以提高副交感神經(jīng)的功能，從而能夠激活膽堿能神經(jīng)抗炎通路，抑制圍術(shù)期腦及其他器官組織的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生器官保護(hù)作用[14]，如降低由海馬組織炎癥反應(yīng)引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙；Dex的自然睡眠樣鎮(zhèn)靜效應(yīng)，有效避免了睡眠剝奪的發(fā)生，有助于術(shù)后病人生物節(jié)律的恢復(fù)，從而降低術(shù)后譫妄的發(fā)生[15]；Dex可激活腦干藍(lán)斑神經(jīng)元α2A受體產(chǎn)生抗交感作用，抑制由控制性降壓誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮，實(shí)現(xiàn)安全降壓[16]。

本研究通過觀察對比兩組在麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、Ramsay評分以及拔管不良反應(yīng)事件和整個手術(shù)過程中6個不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血流動力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)在患者基線資料具有可比性、麻醉時(shí)間和術(shù)前血流動力學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，兩組的蘇醒時(shí)間并無明顯差異（P＞0.0.5），但Dex組在Ramsay評分2分占比（97.5%）、不良反應(yīng)發(fā)生率（12.50%）、血流動力學(xué)穩(wěn)定性（MAP：P ＝ 0.189；HR：P ＝ 0.354）均明顯優(yōu) 于 NaCl組 的 79.0%、39.47%、（MAP：P ＝ 0.000；HR：P ＝0.000）。

綜上所述，鹽酸右美托咪定復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用在老年患者胃腸手術(shù)中，穩(wěn)定了血流動力學(xué)的波動，降低了麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)事件發(fā)生率，改善了蘇醒質(zhì)量，不失為一種安全、高效的麻醉聯(lián)合用藥選擇，非常值得在臨床推廣應(yīng)用。