管明強(qiáng)，周觀明

（佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

近年來世界范圍內(nèi)膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)量都在迅速增加，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要目的是緩解疼痛、重建關(guān)節(jié)功能、提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是影響關(guān)節(jié)功能的主要因素。持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練儀（CPM）上世紀(jì)七十年代被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉，然而近年來CPM鍛煉的實(shí)際作用引起越來越多的爭論［1］。現(xiàn)有研究大多是在所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程的基礎(chǔ)上，探索增加CPM鍛煉是否能給患者帶來更大益處［2-3］。然而實(shí)際上目前在我國許多地區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)流程本身就難以保證。一項(xiàng)近年的調(diào)查報(bào)告顯示即便是在北京地區(qū)也存在康復(fù)師數(shù)量不足的現(xiàn)象［4］。同時(shí)，國內(nèi)外許多醫(yī)院對(duì)患者平均住院日控制地越來越嚴(yán)格，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的出院時(shí)間越來越早，這也要求患者術(shù)后接受更快速有效的康復(fù)鍛煉。因此，本研究通過對(duì)比CPM和康復(fù)師指導(dǎo)下鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)效果，探索在康復(fù)師人數(shù)不足背景下，CPM作為一種補(bǔ)償措施的實(shí)際意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年10月至2015年10月佛山市中醫(yī)院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者（全部接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）156例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為3組，CPM組51例，康復(fù)師組53例，康復(fù)師聯(lián)合CPM組52例。3組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、疼痛的視覺模擬評(píng)分（VAS）等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合查體及影像學(xué)檢查膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷明確；（2）隨訪期間能夠定期回院復(fù)查，臨床資料完整；（3）簽署參與本研究的相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換；（2）BMI大于40 kg/m2；（3）理解及合作能力受限；（4）有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；（5）術(shù)中出現(xiàn)重大并發(fā)癥，如內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂等。

表1 3組患者的基線資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)之前，所有患者均接受有關(guān)術(shù)后康復(fù)鍛煉的視頻教育，內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者進(jìn)行扶拐行走，踝泵鍛煉，直腿抬高鍛煉以及下蹲鍛煉的技巧和頻率。

1.2.2 術(shù)中處理 所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均由同1名主任醫(yī)師完成。所有患者均接受腰麻及手術(shù)切口局部浸潤麻醉（雞尾酒療法），手術(shù)采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，術(shù)中全部使用相同品牌膝關(guān)節(jié)假體（德國Link公司）。

1.3 術(shù)后疼痛管理 按照無痛病房的標(biāo)準(zhǔn)程序術(shù)后前3 d予以帕瑞昔布鈉靜脈滴注及丁丙諾啡透皮貼外用聯(lián)合鎮(zhèn)痛，術(shù)后4～7 d予以西樂葆口服及丁丙諾啡透皮貼鎮(zhèn)痛，所有患者每次康復(fù)結(jié)束后均予以冰袋冷敷鎮(zhèn)痛，每次冰敷30 min。

1.4 術(shù)后康復(fù) CPM組患者每天接受2次CPM鍛煉（被動(dòng)地進(jìn)行屈伸），每次持續(xù)30 min，屈曲活動(dòng)范圍增加進(jìn)程以患者的最大承受能力為參照?？祻?fù)師組患者每天接受2次康復(fù)師一對(duì)一指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉（主要為壓腿練習(xí)伸直，協(xié)助患者練習(xí)屈膝，指導(dǎo)步態(tài)平衡鍛煉以及局部按摩）。CPM+康復(fù)師組患者則是上午接受康復(fù)師指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉（內(nèi)容與康復(fù)師組的相同），下午進(jìn)行CPM鍛煉（內(nèi)容與CPM組相同）。上述所有康復(fù)鍛煉均在術(shù)后第2天開始，一直持續(xù)到患者出院。為促進(jìn)患者伸膝角度的改善，從術(shù)后當(dāng)天開始，所有患者每天都要用2.5 kg的沙袋壓腿，每天4次，每次15 min。

1.5 觀察指標(biāo) VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后1周、4周、12周及24周靜息狀態(tài)下的疼痛情況。分別在術(shù)后1周、4周、12周及24周使用標(biāo)準(zhǔn)手持式量角器測(cè)量并計(jì)算患者膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)范圍及伸膝活動(dòng)范圍（被動(dòng)過伸膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的角度）。關(guān)節(jié)腫脹程度通過關(guān)節(jié)線以上7.5 cm的周徑進(jìn)行記錄。術(shù)后4周、12周及24周用WOMAC評(píng)分記錄膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后靜息疼痛評(píng)分比較 3組患者術(shù)后1周、4周、12周及24周靜息疼痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者靜息疼痛評(píng)分的比較

2.2 3組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、腫脹程度及WOMAC評(píng)分 3組患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)角度都達(dá)到100°以上，其中以CPM組患者屈曲活動(dòng)角度最大（P＜0.05）。3組患者在術(shù)后4周、12周、24周膝關(guān)節(jié)伸膝活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)腫脹程度、WOMAC評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)度及功能方面比較

3 討論

CPM用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)已有多年的歷史，早期的多數(shù)文獻(xiàn)肯定了其在改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲活動(dòng)范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面的作用［5-6］。研究認(rèn)為在標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)流程的基礎(chǔ)上使用CPM并不會(huì)給患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)帶來更好的效果［3，7］。與膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的迅速推廣相比，我國關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的發(fā)展卻相對(duì)滯后?？祻?fù)師數(shù)量不足，技術(shù)培訓(xùn)力度薄弱的現(xiàn)象較為普遍。另外，骨科與康復(fù)科之間缺少配合，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)實(shí)際上多數(shù)由護(hù)理人員完成。在這種情況下膝關(guān)節(jié)置換患者很難獲得標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)流程。因此我們希望通過本研究來探索CPM是否作為上述康復(fù)師數(shù)量不足甚至完全缺席的一種補(bǔ)償措施。

有研究認(rèn)為與康復(fù)師相比，CPM可以引起更嚴(yán)重的疼痛，增加術(shù)后止痛藥的使用量［8］。本研究3組患者術(shù)后1周、4周、12周和24周的靜息疼痛評(píng)分并無明顯差別。我們分析這主要是因?yàn)槟壳拔覀冡t(yī)院骨關(guān)節(jié)科已全面開展無痛病房服務(wù)，在超前鎮(zhèn)痛原則的指導(dǎo)下，已經(jīng)可以成功避免術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生。

3組患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)角度都達(dá)到100°以上，提示3種鍛煉方式均可以有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲角度的恢復(fù)。雖然術(shù)后1周時(shí)CPM組患者屈曲活動(dòng)角度最大（P＜0.05），3組患者在術(shù)后4周、12周、24周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)角度的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這一結(jié)果提示CPM雖然在術(shù)后早期可以更快地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)屈膝角度改善，但是3種方法促進(jìn)膝關(guān)節(jié)屈膝角度改善的遠(yuǎn)期效果相同。3組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的伸膝活動(dòng)范圍以及術(shù)后4周、12周、24周3組患者WOMAC評(píng)分無顯著差別，提示3種康復(fù)鍛煉方式都可以有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，在良好術(shù)前視頻宣教的基礎(chǔ)上，CPM鍛煉與康復(fù)師指導(dǎo)下鍛煉在術(shù)后靜息痛、腫脹程度、中遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分方面無顯著性差別。CPM可以在短期內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度，在康復(fù)師數(shù)量不足或者缺位的情況下，CPM可以臨時(shí)作為一種有效的補(bǔ)償手段。盡管如此，為了給膝關(guān)節(jié)置換患者提供更舒適、更人性化的術(shù)后康復(fù)，仍然需要加強(qiáng)康復(fù)師培養(yǎng)力度，提高康復(fù)師隊(duì)伍的規(guī)模及技術(shù)水平，并加強(qiáng)骨科與康復(fù)科的協(xié)作。