曾明彬 韓春靖 鄭 堅

胸腰段為椎體爆裂性骨折的好發(fā)部位，而爆裂性骨折發(fā)生在下腰椎(L3～L5)的幾率低[1]。由于下腰椎的生理學特點和解剖特點較獨特，目前對其相關的研究較少，因此L3～L5段爆裂性骨折的有效治療手段在臨床上尚不成熟[2]。

臨床上，下腰段骨折的主要治療方式為后短路節(jié)段融合固定術，但其治療效果不佳，容易導致術后骨折節(jié)段相鄰節(jié)段椎間隙，尤其是頭側椎間隙的復位丟失，促使繼發(fā)性后凸畸形或腰椎前凸角消失等術后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的預后，降低患者的生活質量[3-4]。為此，本研究通過探討單一后路經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療L3～L5的療效及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，為臨床上更好治療下腰椎爆裂性骨折提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年2月資陽市第一人民醫(yī)院收治的30例L3～L5爆裂性骨折的患者，其中男性18例，女性12例；年齡28～60歲，平均年齡47歲；L3節(jié)段損傷患者13例，L4節(jié)段損傷患者8例，L5節(jié)段損傷患者7例，L3，4節(jié)段損傷患者2例；按照脊髓損傷Frankel分級[5]將30例患者的神經損傷程度分級為B級2例，C級4例，D級8例，E級16例；單純腰椎骨折患者9例，腰椎合并胸椎骨折患者6例，分別合并股骨骨折、跟骨骨折、多發(fā)肋骨骨折并血氣胸、骨盆骨折患者15例。所有患者均行TLIF治療，受傷后至行手術治療時間為3～13 d，平均6.1 d。所有患者均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經CT及MRI檢查確診為L3～L5爆裂性骨折；②自愿簽署知情同意書；③在本次研究前均未進行相應治療；④對本次治療耐受。

(2)排除標準：①伴有造血系統(tǒng)疾?。虎诎橛懈文I等重要內臟功能異常。

1.3 儀器設備

本研究中椎弓根螺釘系統(tǒng)采用CD Horizon Legacy系統(tǒng)(美國Medtronic公司)，椎間融合器采用Capstone腰椎間融合器(美國Medtronic公司)。

1.4 治療方法

(1)TLIF治療。所有患者均行靜脈聯(lián)合吸入麻醉，體位取俯臥位，使用X光機定位損傷腰椎節(jié)段后，以損傷腰椎為中心，行后縱正中切口，暴露損傷腰椎及其相鄰腰椎雙側關節(jié)突關節(jié)。將椎弓根螺釘常規(guī)置入損傷腰椎或病變間隙的上下椎體。根據(jù)術前影像學椎管占位壓迫神經結果及神經癥狀對患者進行減壓治療，即行部分椎板切除治療，將有神經癥狀的節(jié)段上下關節(jié)突關節(jié)切除后，進行其下方硬膜外脂肪和黃韌帶清除，摘除椎間盤，損傷腰椎椎間盤上下終板軟骨進行清理至終板滲血。使用椎弓根釘將椎間隙適當撐開，檢查椎管，使用L形扣擊器將損傷椎體后突骨塊復位。植骨取骨于自體髂骨，取骨位置于髂后上棘，所取髂骨制成單皮質骨塊，與松質骨混合后植入損傷腰椎椎間隙。通過透視確認位置后適當加壓，恢復腰椎前凸角度，釘棒擰緊。將引流管放置于手術創(chuàng)面引流滲液，切口縫合。

(2)術后處理。常規(guī)使用抗生素預防感染，術后2 d創(chuàng)口引流液量＜30 ml可將引流管拔除，患者術后早期于病床上行抬腿和腰背肌鍛煉，術后3周給予患者佩戴腰背支架，進行早期康復鍛煉。

(3)隨訪。30例患者均術后隨訪6個月以上，引流管拔除后行腰椎X射線檢查復查，以后每3個月進行腰椎X射線片檢查1次，測量損傷腰椎高度；以上、下相鄰正常腰椎高度均值作為損傷腰椎正常高度，計算損傷腰椎高度百分比(損傷腰椎高度÷正常腰椎高度)；計算腰椎前凸角(S1上緣線和L1上緣線之間的夾角角度)，術后6個月行腰椎CT檢查了解骨折融合和愈合情況。隨訪記錄患者的術后并發(fā)癥，包括神經功能損傷、傷口感染，內固定器械斷裂松動等。

1.5 評價指標

神經功能恢復情況根據(jù)Frankel分級進行評定，術前、術后6個月下腰痛情況使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[6]評分進行評價，包括患者術前及術后的VAS評分、損傷腰椎高度和腰椎前凸角，以及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料結果以均值±標準差(±s)表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術前和術后VAS評分比較

TLIF治療后30例患者均未發(fā)生神經功能損傷、切口感染和內固定器械斷裂松動等并發(fā)癥。術后6個月椎間部分融合的患者2例，完全融合的患者28例。局部皮膚麻木的患者3例，髂后上棘取骨處輕度疼痛的患者4例。30例患者術前下腰痛VAS評分為0～2分，平均0.92分，術后6個月VAS評分為0～3分，平均1.64分。

2.2 術前和術后損傷腰椎高度及腰椎前凸角度對比

TLIF治療30例L3～L5段爆裂性骨折的患者，于術后6個月及末次隨訪的損傷腰椎高度較術前明顯增高，接近正常腰椎高度，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.39，t=22.33；P＜0.05)；術后6個月及末次隨訪的腰椎前凸角度明顯較術前增加，接近正常腰椎前凸角度，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=16.31，t=19.11；P＜0.05)，見表1。

表1 術前和術后損傷腰椎高度及腰椎前凸角度的對比(±s)

表1 術前和術后損傷腰椎高度及腰椎前凸角度的對比(±s)

隨訪時間 損傷腰椎高度(%) t值 P值 腰椎前凸角度(°) t值 P值術前 40.73±12.26 - - 31.9±6.0 - -術后6個月 97.14±10.31 12.39 0.013 38.7±4.8 16.31 0.033末次隨訪 95.68±10.42 22.33 0.005 38.3±6.5 19.11 0.025

2.3 典型病例術前及術后1年腰椎X光影像圖片比較

TLIF治療前患者的腰椎X光影像圖片顯示L3及L4腰椎骨折，椎體高度下降，腰椎前凸角度減??；術后6個月腰椎X光影像圖片顯示L2～L5椎弓根內固定，經椎間孔行L2、L3、L4及L5TLIF治療后，術后表現(xiàn)L3及L4椎體高度恢復，腰椎前凸角度恢復正常，如圖1所示。

圖1 TLIF治療前后腰椎X光影像圖

3 討論

椎體骨折主要好發(fā)于胸腰段椎體，發(fā)生率約90%，L3～L5段由于髂腰韌帶的保護、鄰近骨盆環(huán)和腰椎生理前凸等原因，其發(fā)生爆裂性骨折的概率較低。下腰椎的椎管較胸腰段的椎管寬大，并且下腰椎椎管容納的馬尾神經的恢復能力較圓錐和脊髓強。此外，由于腰椎生理性前凸，人處于站立時，身體重心位于L3椎體中心的后方，因此當下腰椎發(fā)生骨折時，不容易導致后凸畸形和其椎體進行性塌陷[7]。由于與胸腰段椎體不同的生物力學和解剖因素，臨床上其治療方法不同于胸腰段椎體爆裂性骨折。

單純下腰椎骨折且神經功能完好的患者采用非手術治療仍可獲得較好的治療效果，然而，臨床上L3～L5段爆裂性骨折大部分是由于高能量損傷導致而成，常伴有跟骨骨折、骨盆骨折、胸段椎體骨折、股骨骨折、肋骨骨折等合并傷[8-9]。對于L3～L5段爆裂性骨折合并其他合并傷或伴神經功能損傷的患者，手術治療為首選的治療方式[10]。手術治療能恢復患者腰椎前凸的生理彎曲和恢復下腰椎的承重功能，并有助于患者進行早期康復鍛煉和活動，有利于降低長期臥床帶來的并發(fā)癥。臨床上治療L3～L5段爆裂性骨折的手術方式主要有經前路開放復位內固定、經后路開放復位內固定、前后路聯(lián)合開放復位內固定、植骨融合、伴或不伴椎管減壓[11]。目前，臨床上單一后側入路的方法應用越來越多，單一后側入路方便椎管探查、脊柱后部損傷部位的處理、馬尾神經卡壓和硬膜囊撕裂的處理等，并且能借助椎弓根內固定系統(tǒng)通過三柱的把持力可起到較好的固定和復位的效果[12]。治療下腰椎骨折的最主要的手術方法為后路短節(jié)段固定術，但其術后容易出現(xiàn)椎間隙高度丟失，進而引起后凸畸形和前凸消失，不利于患者的預后。Corenman等[13]研究認為，與單獨后側固定相比，聯(lián)合入路和前側入路重建前柱，能降低術后相鄰椎間盤的塌陷和損失的發(fā)生率，具有較好的穩(wěn)定性。

在下腰椎骨折的治療上，經前側入路的手術方式較后路復雜，單一前路手術固定在治療伴有后方結構損傷的下腰椎骨折的穩(wěn)定性差，手術風險高，且成功率不高[14]。TLIF主要應用于脊柱退行性疾病的治療上，其將一側上下關節(jié)突切除后，經椎間孔入路將椎間盤切除，再進行椎間植骨融合，TLIF避免了術中過度牽拉硬膜囊和神經根，降低了手術導致的神經損傷的發(fā)生率[15]。本研究對30例L3～L5段爆裂性骨折的患者進行單一后路TILF治療結果發(fā)現(xiàn)，30例患者術后均未發(fā)生神經功能損傷、切口感染和內固定器械斷裂松動等并發(fā)癥。30例L3～L5段爆裂性骨折的患者術后6個月及末次隨訪的損傷腰椎高度較術前明顯增高，接近正常腰椎高度；術后6個月及末次隨訪的腰椎前凸角度明顯較術前增加，接近正常腰椎前凸角度，表明TLIF有助于患者損傷腰椎高度的恢復，降低術后椎間隙丟失和恢復腰椎生理性彎曲。本研究中，術后6個月椎間部分融合的患者2例，完全融合的患者28例。TILF通過椎間融合，具有血運豐富、植骨床大、植骨面處于壓力側等優(yōu)點，有利于椎間融合[16]。

TLIF治療L3～L5段爆裂性骨折的療效佳，有利于患者損傷腰椎高度的恢復和腰椎前凸的恢復，促進椎間融合，并降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，可廣泛應用于臨床。