馬紅梅 郭瑩瑩 吳智宏 孫立智

腹腔鏡手術(shù)作為近年來快速發(fā)展的一種微創(chuàng)技術(shù)，憑借其創(chuàng)傷小、切口美觀、對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響輕、術(shù)后疼痛小及恢復(fù)快等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科等各類手術(shù)治療中，成為主流術(shù)式之一[1-2]。然而，術(shù)中為了暴露操作空間，通常需建立人工氣腹以提供較為寬闊的手術(shù)視野和操作環(huán)境，而二氧化碳(CO2)作為一種無色、無味、溶解度大、非易燃及易吸收的氣體，被腹腔鏡手術(shù)廣泛使用且作為首選氣體，但臨床觀察顯示，隨著手術(shù)時(shí)間延長，CO2可以經(jīng)過臟層、壁層腹膜彌漫進(jìn)入血液引起高碳酸血癥，且腹腔內(nèi)壓升高影響回心血量，造成患者血流動(dòng)力學(xué)異常，增加了腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理難度，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[3]。因此，加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹壓監(jiān)測調(diào)控，有助于保證手術(shù)安全性、減少麻醉和手術(shù)并發(fā)癥[4]。目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)患者CO2氣腹壓監(jiān)測調(diào)控主要含有動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃魵饽〤O2分壓監(jiān)測，前者雖能反映機(jī)體CO2產(chǎn)生與排出狀況，但屬于有創(chuàng)性操作且無法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測；后者則易受到CO2產(chǎn)量、肺換氣量和肺血流灌注干擾，且隨著手術(shù)時(shí)間延長，其與動(dòng)脈CO2分壓相關(guān)性隨之減弱，因此不是一種理想的監(jiān)測調(diào)控方法[5-6]。FloTrac傳感器與Vigileo(FloTrac/Vigileo)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀具有創(chuàng)傷小、操作簡便、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)勢，被國內(nèi)外臨床麻醉醫(yī)師認(rèn)可，但關(guān)于監(jiān)測調(diào)控CO2氣腹壓改善腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)方面的研究鮮有報(bào)道[7-9]。為此，本研究通過觀察FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測調(diào)控CO2氣腹壓對腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，旨在保證腹腔鏡手術(shù)安全性、減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年9月北京電力醫(yī)院129例行腹腔鏡手術(shù)患者，其中男性38例，女性91例；年齡25～48歲，平均年齡(41.50±3.44)歲；體重45～64 kg；身高155～178 cm；手術(shù)類型：子宮肌瘤剔除術(shù)32例、卵巢囊腫剝除術(shù)39例，附件手術(shù)43例，膽囊切除術(shù)15例。美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)78例，Ⅱ級(jí)51例。手術(shù)時(shí)間為92～240 min。在FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測下，根據(jù)患者CO2氣腹壓力將其分為8 mmHg組、12 mmHg組及15 mmHg組，每組43例。比較3組患者年齡、性別、體重、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間等臨床資料，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，自愿參加。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹腔鏡手術(shù)明確指證；②ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；③年齡25～48歲；④術(shù)前凝血功能、肝腎功能正常；⑤能夠耐受全麻手術(shù)；⑥病例資料完善。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病和藥物濫用史；②長期大量酗酒史；③血紅蛋白＜90 g/L、血漿白蛋白＜25 g/L；④重度慢性阻塞性肺疾病、肺部感染未控制及心功能分級(jí)2級(jí)以上；⑤術(shù)中出血造成循環(huán)不穩(wěn)定及臨時(shí)改變術(shù)式；⑥中途病情加重改變通氣參數(shù)、輸血。

1.3 治療方法

(1)術(shù)前3組患者禁食水4～6 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥1.0 g、阿托品0.5 mg。入室后面罩給氧，利用多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，開放上肢靜脈輸液通路，局部麻醉下給予左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，分別連接FloTrac傳感器和Vigileo監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力及心輸出量等。

(2)麻醉誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg、舒芬太尼3.0～4.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg，觀察患者面部表情，等待肌肉完全松弛后行氣管內(nèi)插管，成功后予以間歇性正壓機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)潮氣量(VT)8.0～10.0 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～15次/min，呼吸比1∶2，期間舒芬太尼以0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～4.0 μg/ml作為血漿靶濃度維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者心率和動(dòng)脈壓水平適時(shí)調(diào)整麻醉藥物劑量。

(3)根據(jù)具體手術(shù)情況，選取相應(yīng)手術(shù)切口，緩慢注入CO2氣體建立人工氣腹，低氣腹壓(8 mmHg)、中等氣腹壓(12 mmHg)以及高氣腹壓(15 mmHg)，氣腹建立成功后5 min調(diào)整體位行子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、附件手術(shù)和膽囊切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察和比較3組患者麻醉后5 min、氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min以及氣腹結(jié)束后1min和5 min的生命體征(血壓、呼吸、心率和脈搏)、血?dú)夥治?二氧化碳分壓和氧分壓)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力和心輸出量)、高碳酸血癥以及心律不齊率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布、總體方差齊的多組定量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓水平比較

(1)三組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min心率均高于同組麻醉后5 min，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8 mmHg組(t=3.158，t=3.338，t=3.058；P＜0.05)，12 mmHg組(t=3.200，t=3.642，t=3.140；P＜0.05)，15 mmHg組(t=3.981，t=4.180 t=3.674；P＜0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min心率水平均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.184，F(xiàn)=3.212，F(xiàn)=3.004；P＜0.05)，見表1。

表1 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)心率水平比較(次/min，±s)

表1 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)心率水平比較(次/min，±s)

注：表中麻醉后5 min3組患者與同組比較，a為8 mmHg組(t=3.158，t=3.338，t=3.058；P＜0.05)；b為12 mmHg組(t=3.200，t=3.642，t=3.140，P＜0.05)；c為15 mmHg組(t=3.981，t=4.180，t=3.674；P＜0.05)。

組別 例數(shù) 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結(jié)束后1 min 8 mmHg組 43 72.00±5.20 94.60±9.30a 97.80±8.44a 94.00±8.87a 76.48±9.45 12 mmHg組 43 73.10±5.94 96.80±10.30b 99.00±10.50b 94.30±11.00b 77.40±8.30 15 mmHg組 43 73.50±6.00 115.00±12.00c 117.40±10.60c 106.00±9.38c 77.90±8.60 F值 1.204 3.184 3.212 3.004 1.100 P值 0.069 0.046 0.045 0.049 0.074

表2 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓水平比較(mmHg，±s)

表2 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓水平比較(mmHg，±s)

組別 例數(shù) 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結(jié)束后1 min 8 mmHg組 43 80.60±6.00 91.60±8.40 95.30±9.52 94.40±9.02c 84.20±6.60 12 mmHg組 43 81.30±6.50 92.80±9.30 97.20±8.72 95.70±9.90c 85.00±7.10 15 mmHg組 43 81.90±6.30 119.00±11.2a 127.90±12.10 121.00±11.00 86.20±7.70 F值 1.950 3.384 3.482 3.400 1.750 P值 0.061 0.045 0.041 0.043 0.067

表3 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓水平比較(mmHg，±s)

表3 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓水平比較(mmHg，±s)

組別 例數(shù) 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結(jié)束后1 min 8 mmHg組 43 4.40±0.52 4.85±0.74a 7.05±1.20b 6.78±0.90c 4.58±0.64 12 mmHg組 43 4.43±0.54 4.57±0.70a 7.01±1.10b 6.70±0.54c 4.50±0.70 15 mmHg組 43 4.46±0.65 3.71±0.49a 4.58±0.60b 4.63±0.44c 4.60±0.69 F值 1.280 3.150 3.384 3.218 1.140 P值 0.063 0.047 0.044 0.046 0.067

(2)三組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min平均動(dòng)脈壓均高于同組麻醉后5 min，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8 mmHg組(t=3.192，t=3.453，t=3.184；P＜0.05)，12 mmHg組(t=3.238，t=3.784，t=3.169；P＜0.05)，15 mmHg組(t=4.054，t=4.274 t=3.758；P＜0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min平均動(dòng)脈壓水平均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.384，F(xiàn)=3.482，F(xiàn)=3.400；P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓、外周血管阻力和心輸出量比較

(1)三組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min中心靜脈壓均高于同組麻醉后5 min，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8 mmHg組(t=1.284，t=3.684，t=3.548；P＞0.05)；12 mmHg組(t=1.057，t=3.660，t=3.519；P＞0.05)；15 mmHg組(t=3.005，t=1.270，t=1.380；P＞0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min中心靜脈壓水平均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.150，F(xiàn)=3.384，F(xiàn)=3.218；P＜0.05)。見表3。

(2)8 mmHg組氣腹建立后5 min和15～20 min外周血管阻力高于同組麻醉后5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義([8 mmHg組(t=3.873，t=3.640；P＜0.05)，12 mmHg組(t=3.972，t=3.711；P＜0.05)，15 mmHg組(t=4.250，t=3.952；P＜0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min外周血管阻力均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.481，F(xiàn)=3.622，F(xiàn)=3.510；P＜0.05)，見表4。

(3)8 mmHg組氣腹建立后5 min和15～20 min心輸出量比較無差異。氣腹結(jié)束后1 min恢復(fù)正常，與麻醉后5 min比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.105，t=1.284，t=1.305；P＞0.05)。12 mmHg組和15 mmHg組5 min和15～20 min心輸出量低與同組麻醉后5 min比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12 mmHg(t=3.660，t=3.519；P＜0.05)；15 mmHg組(t=3.972，t=3.711；P＜0.05)]。15 mmHg組氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min心輸出量低于8 mmHg組和12 mmHg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.354，F(xiàn)=3.408，F(xiàn)=3.684；P＜0.05)，見表5。

表4 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血管阻力比較[dyn/(s·cm2)，±s]

表4 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血管阻力比較[dyn/(s·cm2)，±s]

組別 例數(shù) 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結(jié)束后1 min 8 mmHg組 43 940.00±139.00 1428.00±209.00 1620.00±168.00 1330.00±130.00 980.00±105.50 12 mmHg組 43 947.50±143.00 1499.00±212.00 1680.54±178.20 1384.40±140.50 983.40±128.20 15 mmHg組 43 945.00±142.00 1986.00±192.40 2140.05±254.30 1783.40±165.30 1036.20±127.20 F值 1.150 3.481 3.622 3.510 3.330 P值 0.072 0.043 0.039 0.042 0.046

表5 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)心輸出量比較(L/min)

2.3 三組患者心律不齊和高碳酸血癥構(gòu)成比

15 mmHg組心律不齊率、高碳酸血癥率高于8 mmHg組、12 mmHg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.642，x2=3.270；P＜0.05)；8 mmHg組與12 mmHg組比較無差異，見表6。

表6 三組患者心律不齊和高碳酸血癥構(gòu)成比[例(%)]

3 討論

有研究表明，腹腔內(nèi)注入大量CO2能夠引起腹內(nèi)壓急劇升高，致膈肌上抬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸腔內(nèi)壓力增高明顯，肺順應(yīng)性隨之下降、潮氣量和功能殘氣減少，肺泡死腔量增大，造成通氣與血流比例失調(diào)、靜脈回流減少而影響回心血量；且隨著CO2氣體吸收，可引起高碳酸血癥，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)等，改變機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌。在上述因素綜合作用下，腹腔鏡手術(shù)患者易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、外周血管阻力增大、心臟每搏量下降、心輸出量和心臟指數(shù)異常等，增加腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)患者CO2氣腹壓監(jiān)測調(diào)控，利于保證手術(shù)安全、降低手術(shù)并發(fā)癥率。目前，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測被視為手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)，能為麻醉醫(yī)師制定合理有效治療方法提供參考依據(jù)，但該方法操作復(fù)雜、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和病死率高，使得其應(yīng)用受到一定限制，積極研發(fā)新的監(jiān)測系統(tǒng)至關(guān)重要[12-13]。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測作為近年來新研究開發(fā)的利用動(dòng)脈壓力波形連續(xù)監(jiān)測心排量的微創(chuàng)技術(shù)，由主機(jī)、FloTrac傳感器、光學(xué)模塊等部件構(gòu)成，監(jiān)測數(shù)據(jù)具有及時(shí)性、動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性等特點(diǎn)，能時(shí)刻反映患者血流動(dòng)力學(xué)改變，利于術(shù)中監(jiān)測、減少潛在風(fēng)險(xiǎn)、保證手術(shù)安全、降低術(shù)后并發(fā)癥率等，得到心臟外科、重癥監(jiān)護(hù)的認(rèn)可和肯定[14-15]。

本研究利用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測調(diào)控CO2氣腹壓對腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，其結(jié)果表明，該系統(tǒng)監(jiān)測顯示CO2氣腹壓為8 mmHg、12 mmHg和15 mmHg時(shí)，在氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min，患者心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及外周血管阻力均升高，心輸出量均下降，但12 mmHg和15 mmHg更明顯；且15 mmHg組患者中心靜脈壓、心輸出量低于8 mmHg組和12 mmHg組，外周血管阻力高于8 mmHg和12 mmHg。表明FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測調(diào)控顯示，CO2氣腹壓為8 mmHg和12 mmHg更利于保證腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但結(jié)合手術(shù)而言，8 mmHg可能無法有效滿足手術(shù)視野所需，綜合上述原因，F(xiàn)loTrac/Vigileo監(jiān)測調(diào)控CO2氣腹壓為中等氣腹壓(12 mmHg)時(shí)更適合腹腔鏡手術(shù)，且能夠維持良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。此外，結(jié)合3組患者心律不齊率、高碳酸血癥率，更進(jìn)一步印證了FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測調(diào)控CO2氣腹壓的有效性及可行性，利于保證手術(shù)安全、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。由于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測中FloTrac傳感器分別連接患者橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈、中心靜脈和Vigileo監(jiān)護(hù)儀，因此使用時(shí)將患者性別、年齡、身高、體重和人口學(xué)等基線資料輸入后，該監(jiān)測系統(tǒng)能夠評價(jià)患者血管順應(yīng)性指標(biāo)，分析患者橈動(dòng)脈產(chǎn)生的壓力信號(hào)，通過主機(jī)計(jì)算心臟排血量、每搏量、每搏量變異度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且在連續(xù)工作中，其各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)每隔20 s更新一次，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測[16]。

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測調(diào)控CO2氣腹壓能為評價(jià)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)提供決策依據(jù)，及時(shí)優(yōu)化術(shù)中管理，避免心血管等不良事件發(fā)生。