潘 利 鄭大偉

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我國(guó)中年以上男性易發(fā)的惡性腫瘤之一，手術(shù)根治性切除是PHC治療的最有效方法，但因PHC早期無(wú)明顯臨床癥狀、發(fā)病迅速且易轉(zhuǎn)移，許多患者臨床確診時(shí)已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)[1-3]。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者，行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術(shù)不僅可對(duì)腫瘤進(jìn)行藥物化療，還可阻斷腫瘤動(dòng)脈供血，對(duì)預(yù)后有積極作用，是目前PHC非手術(shù)治療的首選方法[4]。同時(shí)，PHC患者行TACE術(shù)后療效的客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)十分重要。以往常采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和CT來(lái)評(píng)價(jià)治療療效，隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)的發(fā)展和普及，其在TACE術(shù)后療效評(píng)估方面也得到廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)PHC患者行TACE術(shù)后，采用多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)和MRI對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討兩種評(píng)價(jià)方法的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)江市第二人民醫(yī)院2014年6月至2017年6月收治的120例PHC患者，其中男性49例，女性11例；年齡38～72歲，平均年齡(55.64±4.87)歲。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)不適、腹部包塊、乏力、食欲下降和消瘦；肝癌類型為巨塊型33例，結(jié)節(jié)型27例；均行TACE術(shù)后MSCT、MRI和DSA的3種檢查。所有患者均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合PHC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者均行TACE手術(shù)；③)無(wú)DSA、CT和MRI增強(qiáng)掃描禁忌證。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；②伴有其他惡性腫瘤者；③伴有凝血功能異?；蚓哂邢莱鲅氛撸虎苜Y料不完整者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Lightspeed VCT 64排128層容積CT(美國(guó)GE公司)；HDE 1.5T MRI(美國(guó)GE公司)；IQ3100＞800 mA數(shù)字減影射片機(jī)(美國(guó)GE公司)。

1.4 檢查方法

患者均于TACE術(shù)后2～6個(gè)月在醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，均行DSA造影、CT和MRI的3種檢查，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)。

(1)DSA造影檢查。患者取平臥位，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，先對(duì)肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈進(jìn)行造影，必要時(shí)進(jìn)行肝左、右動(dòng)脈造影，查找是否有腫瘤染色。若未發(fā)現(xiàn)腫瘤染色，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查高度懷疑有病灶殘留或復(fù)發(fā)，則對(duì)胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等肝外動(dòng)脈造影檢查，以明確腫瘤是否復(fù)發(fā)。分別于動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期采集圖像。造影劑為300 mg/ml的碘普羅胺，注射速度為4～6 ml/s。

(2)MSCT檢查?；颊哂跈z查前20 min飲水800 ml左右，采用64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV，管電流120 mAs，層厚5.0 mm，間距5.0 mm，矩陣242×242。造影劑為碘伏醇100 ml，注射速度2.5～3.0 ml/s。注射后的20 s和60 s分別掃描動(dòng)脈期和門(mén)脈期，5 min后掃描延遲期。

(3)MRI檢查?；颊哂跈z查前20 min飲水800 ml左右，掃描采用1.5T磁共振掃描儀與體部相控陣柔軟線圈，參數(shù)設(shè)置為層厚6.0 mm，間距1.0 m，矩陣125×256，視野35 cm。造影劑為25 ml扎噴酸葡胺，注射速度2.5～3.0 ml/s。注射后的20 s和60 s分別掃描動(dòng)脈期和門(mén)脈期，5 min后掃描延遲期。主要掃描橫斷面和冠狀面。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并測(cè)量120例PHC患者TACE術(shù)后病灶數(shù)目，以術(shù)后DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MSCT和MRI檢查對(duì)術(shù)后病灶殘留、復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度以及對(duì)病灶腫瘤包膜的檢出率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT與MRI對(duì)TACE術(shù)后病灶檢查情況比較

經(jīng)DSA造影檢查，在120例PHC患者中TACE術(shù)后共檢出168個(gè)病灶，其中殘留或復(fù)發(fā)病灶124個(gè)；MRI對(duì)術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確率和靈敏度均顯著高于MSCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.803，x2=9.499；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 MSCT與MRI對(duì)120例PHC患者TACE術(shù)后的168個(gè)病灶檢查情況

2.2 MSCT和MRI對(duì)TACE術(shù)后腫瘤包膜檢查情況比較

MSCT對(duì)TACE術(shù)后腫瘤包膜檢出率為3.57%(6/168)，MRI對(duì)TACE術(shù)后腫瘤包膜檢出率為10.71%(18/168)，兩種檢查方法對(duì)TACE術(shù)后腫瘤包膜檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=13.567，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 MSCT與MRI對(duì)120例PHC患者TACE術(shù)后的168個(gè)病灶腫瘤包膜診斷情況(個(gè))

2.3 TACE術(shù)后MSCT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)

在120例PHC患者TACE術(shù)后的MSCT和MRI影像學(xué)中，1例肝右葉結(jié)節(jié)型肝癌患者，TACE術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，MSCT掃描顯示肝右葉TACE術(shù)后病灶呈低密度，碘油呈高密度；增強(qiáng)CT掃描顯示病灶未強(qiáng)化，TACE術(shù)后效果理想；MRI掃描T1MI圖像顯示病灶呈低信號(hào)；MRI掃描的T2WI圖像顯示病灶呈高信號(hào)(如圖1所示)。

圖1 PHC患者TACE術(shù)后MSCT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

TACE是通過(guò)選擇性肝動(dòng)脈插管到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，注入化療藥物和適量栓塞劑，使腫瘤供血靶動(dòng)脈閉塞，最終導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死或變小的治療方法。TACE主要通過(guò)栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}提高PHC治療效果，改善預(yù)后[7]。有研究表明，中晚期PHC患者經(jīng)TACE術(shù)治療后，1年內(nèi)生存率可達(dá)到85%左右[8]。盡管TACE可控制腫瘤和原發(fā)病灶生長(zhǎng)，使其變小或壞死，但肝臟腫瘤存在多重供血和側(cè)枝循環(huán)問(wèn)題，難以將腫瘤徹底滅活。因此，TACE術(shù)后及時(shí)、正確評(píng)估療效，盡早發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)對(duì)治療措施的進(jìn)一步確定十分關(guān)鍵[9]。

TACE術(shù)后常用的療效評(píng)估方法包括超聲、甲胎蛋白、DSA、CT和MRI等。其中，超聲診斷的人為干擾性較大，醫(yī)師操作水平和臨床診斷經(jīng)驗(yàn)均會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性；甲胎蛋白診斷陽(yáng)性率偏低；DSA雖診斷準(zhǔn)確性高，能清楚顯示術(shù)后病灶殘余和血供情況，是肝動(dòng)脈解剖研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)檢查且費(fèi)用高、重復(fù)性差，難以普及[10]。目前，CT、MRI是臨床應(yīng)用最廣泛的兩種影像學(xué)診斷方法。MSCT通過(guò)快速靜脈注入造影劑動(dòng)態(tài)掃描，使PHC檢出率和評(píng)估準(zhǔn)確性明顯升高，其可多次薄層掃描肝動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及肝靜脈期，將動(dòng)靜脈瘺、腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管顯示出來(lái)。此外，MSCT可清楚觀察到肝內(nèi)碘油分布、沉積以及包膜是否外漏等情況，有助于評(píng)估病灶殘留或復(fù)發(fā)范圍、大小和形態(tài)[11]。而MRI組織對(duì)比度和分辨率高，可通過(guò)多平面多方位成像清晰顯示腫瘤和周邊解剖結(jié)構(gòu)情況。T1MI或T2WI圖像低信號(hào)提示凝固性壞死、腫瘤出血，壞死則表現(xiàn)為高信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化，病灶殘存或復(fù)發(fā)也表現(xiàn)為高信號(hào)，但與PHC有相似的強(qiáng)化[12]。

本研究以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MSCT與MRI對(duì)TACE術(shù)后病灶診斷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)MRI診斷出殘留或復(fù)發(fā)病灶數(shù)較MSCT多，且MRI對(duì)術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確度、敏感度顯著高于MSCT，提示MRI能更加全面判斷病灶，從而提高TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病灶數(shù)診斷符合率，與劉書(shū)宇等[13]研究結(jié)果相似。究其原因，MSCT掃描主要根據(jù)病灶內(nèi)碘沉積情況評(píng)估術(shù)后療效，但碘油常用作TACE術(shù)中的栓塞劑，是一種高原子序列，且X射線無(wú)法穿透，CT掃描圖像呈高密度影，導(dǎo)致難以觀察到碘油沉積區(qū)內(nèi)部情況，即使觀察到病灶碘油沉積不均勻，也很難準(zhǔn)確判斷病灶內(nèi)是否有腫瘤殘余或腫瘤復(fù)發(fā)，因?yàn)闊o(wú)碘油沉積或碘油沉積稀少區(qū)也可能是栓塞前腫瘤的自然壞死、腫瘤伴有出血或纖維化。目前，增強(qiáng)CT掃描可一定程度上幫助鑒別診斷腫瘤殘留或復(fù)發(fā)與腫瘤出血、纖維化或自然壞死，但強(qiáng)化后的腫瘤殘余或復(fù)發(fā)與高密度碘油仍容易混淆，因此MSCT掃描對(duì)TACE術(shù)治療后判斷有一定局限性。而MRI信號(hào)強(qiáng)度幾乎不受碘油沉積的影響，且具有多參數(shù)成像能力和流空效應(yīng)，使診斷率極大提高。

病理學(xué)研究指出，PHC患者TACE術(shù)后，被栓塞的病灶周?chē)鷷?huì)形成具有防御性和限制性的纖維包膜，能在一定程度上抑制腫瘤生長(zhǎng)、限制腫瘤侵襲至周?chē)M織結(jié)構(gòu)以及阻斷腫瘤形成側(cè)支循環(huán)，所以腫瘤包膜形成與否對(duì)療效判斷具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，MSCT對(duì)TACE術(shù)后腫瘤包膜檢出率顯著高于MSCT，提示MRI檢測(cè)病灶是否有包膜能力更高，與楊乃忠等[15]的研究結(jié)果一致。

MSCT與MRI對(duì)PHC患者TACE術(shù)后療效評(píng)估均有較高的臨床價(jià)值，但MSCT檢查易受多種因素干擾，MRI能更加全面、客觀評(píng)價(jià)術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)、包膜病灶情況，更適合臨床使用。