彭 晉 陳思敏 劉昌華 曾英瑯 耿方明 吳貴華

心肌灌注異常通常發(fā)生在左心室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛐碾妶D變化之前。CT心肌灌注成像(computed tomography-myocardial perfusion imaging，CT-MPI)在評(píng)價(jià)心肌有無灌注缺損(PD)方面與單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描-MPI(single-photon emission computed tomography-MPI，SPECTMPI)的結(jié)果相關(guān)性較高[1-3]。藥物負(fù)荷可以誘導(dǎo)出隱匿性的灌注缺損，再根據(jù)灌注缺損的存在與否和嚴(yán)重程度對(duì)冠心病患者進(jìn)行治療評(píng)估。本研究通過應(yīng)用動(dòng)態(tài)容積CT(dynamic volume CT，DVCT)-MPI，將腺苷負(fù)荷與靜息MPI進(jìn)行對(duì)比分析，以驗(yàn)證負(fù)荷MPI診斷心肌缺血的可行性和準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9-12月廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography，CTA)診斷的30例冠心病患者，其中男性17例，女性13例；年齡27～70歲，平均年齡(50.8±5.5)歲。靜息態(tài)掃描時(shí)心率50～95次/min，平均心率(63.6±6.8)次/min。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.6～31.9 kg/m2，平均(22.5±1.6)kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型或不典型胸痛；②運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試時(shí)的異常表現(xiàn)或呼吸困難；③心電圖T波異常。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：曾經(jīng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定的臨床狀態(tài)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、陳舊性心肌梗塞、哮喘、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、腎功能惡化(血清肌酐＞1.5 mg/dl)以及紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)為IV級(jí)的充血性心力衰竭、Ι度以上房室阻滯。

1.3 儀器與材料

采用Aquilion ONE型320排動(dòng)態(tài)容積CT(日本東芝公司)。三通道高壓注射器(德國Ulrich公司)；Vitrea FX軟件(美國Vital Images公司)。

1.4 掃描方法

采用動(dòng)態(tài)容積CT，檢查前測(cè)量血壓、心率，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，對(duì)安靜狀態(tài)下心率＞75次/min者，掃描前30 min可根據(jù)需要酌情給予酒石酸美托洛爾25～50 mg口服，掃描前5 min硝酸甘油0.5 mg舌下含服?；颊呷⊙雠P位，正確連接心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)心率。首先行冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描，掃描范圍從氣管隆突下1 cm到心臟膈面，囑患者屏氣，靜息灌注掃描范圍同鈣化積分掃描。造影劑采用團(tuán)注跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)置于主動(dòng)脈根部，在相應(yīng)密度達(dá)到預(yù)定閾值120 HU，5 s后開始采集圖像觸發(fā)掃描，均采用回顧性門控掃描；右肘靜脈留置20 G套管針，采用三通道高壓注射器，注射流速以5.0 ml/s注入60 ml非離子型對(duì)比劑碘帕醇370 mg I/ml，后續(xù)以5.0 ml/s注入30 ml生理鹽水。掃描模式為VOLUME采集，根據(jù)患者的BMI設(shè)置管電壓100～120 kV，管電流350～500 mA，轉(zhuǎn)速為0.35 s，探測(cè)器準(zhǔn)直為320 mm×0.5 mm。左肘靜脈留置20 G套管針，15 min后按恒定的速率140 μg/(kg·min)注入腺苷，回顧性門控成像在腺苷輸入4 min后開始進(jìn)行，掃描方法同靜息灌注掃描。

1.5 圖像后處理方法

(1)軟件自動(dòng)選擇靜息態(tài)灌注掃描最佳心動(dòng)周期的作為冠狀動(dòng)脈重建序列，以該序列重建CTA圖像，重組層厚為0.5 mm，間距為0.5 mm，若圖像滿意則接受該圖像，若某支或某段冠狀動(dòng)脈顯示不佳，則通過心電圖編輯及微調(diào)毫秒來選擇冠狀動(dòng)脈顯示最清晰層面重組圖像。采用Vitrea FX軟件重組得到冠狀動(dòng)脈的容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重建(multi planar reformation，MPR)、曲面重組(curve planar reformation，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)圖像。

(2)分別將靜息及負(fù)荷灌注掃描原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，層厚0.5 mm，重建間隔0.5 mm，軟組織函數(shù)，選擇心動(dòng)周期的75%作為灌注重建序列。將重建后數(shù)據(jù)調(diào)入Vitrea FX后處理工作站中的心肌灌注軟件(Cardiac： Myocardial CT)，處理得到16段顏色編碼的“心肌灌注碘圖”(以心室短軸位顯示)及左心室短軸位二維解剖圖，灌注圖與解剖圖像的融合圖像提供綜合心臟形態(tài)和心肌灌注的信息。

1.6 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

左心室心肌分段根據(jù)16節(jié)段模型進(jìn)行分段，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)左心室心肌范圍進(jìn)行圈選，再根據(jù)軟件自動(dòng)計(jì)算出透壁灌注率(transmural perfusion ratio，TPR)分布情況分別作出評(píng)價(jià)[4]。近藍(lán)色偽彩色代表最高的血流灌注狀態(tài)(TPR≥0.90)，近紅色代表低血流灌注(TPR＜0.90)，血流缺失則無偽彩色編碼。均勻的藍(lán)色偽彩色為正常心肌，而紅色或者無偽彩色編碼為心肌灌注缺損表現(xiàn)。意見不一致時(shí)討論得出一致結(jié)論。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。以CTA中狹窄及閉塞段供血區(qū)域分布及二維解剖圖CT值＜80 HU為參照標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算左心室短軸位靜息與負(fù)荷TPR圖診斷心肌再灌注損傷節(jié)段的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value，NPV)；使用Kappa檢驗(yàn)分析靜息和(或)負(fù)荷TPR圖與CTA及二維解剖圖結(jié)果所顯示的灌注缺損節(jié)段的一致性，Kappa值0.81～1.0為一致性非常好，0.61～0.80為一致性好，0.41～0.6為一致性一般，＜0.4為一致性差。

2 結(jié)果

(1)30例患者左心室心肌分段共計(jì)480段。靜息態(tài)心率為50～95次/min，平均心率(63.6±6.8)次/min均獲得良好的CTA影像(如圖1所示)。

圖1 患者靜息態(tài)CTA影像

觀察比較靜息與負(fù)荷心肌灌注成像檢測(cè)心肌灌注缺損節(jié)段的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性、敏感性和特異性，如圖2所示。

(2)負(fù)荷心肌灌注檢出心肌灌注減低節(jié)段的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值均高于靜息心肌灌注成像，兩種方法檢查結(jié)果Kappa分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(k=0.76，k=0.79；P＜0.05)，見表1。

表1 靜息與負(fù)荷心肌灌注成像對(duì)30例冠心病患者心肌灌注減低節(jié)段檢出情況比較

圖2 負(fù)荷心肌灌注成像及左心室短軸位二維解剖圖

3 討論

SPECT-MPI可以顯示心肌灌注情況，但不能提供冠狀動(dòng)脈影像。有研究表明，SPECT灌注異常的患者在多層螺旋CT上只有50%存在明顯冠狀動(dòng)脈病變，并且SPECT灌注正常的患者也不能排除存在有臨床意義的冠心病[5]。因此，同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈管腔和心肌灌注的信息對(duì)于可疑冠心病患者的診斷、治療和預(yù)后有重要的價(jià)值。DVCT具有很高的時(shí)間和空間分辨率，首過灌注既能顯示冠狀動(dòng)脈的解剖和病變情況，又可顯示病變血管相應(yīng)供血范圍的心肌灌注情況，還能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心功能狀況，真正實(shí)現(xiàn)了“一站式”心臟檢查[6]。由于負(fù)荷狀態(tài)下患者心率較快，本研究采用靜息態(tài)全心動(dòng)周期掃描方式來獲得最佳重建期相，均獲得良好的冠狀動(dòng)脈圖像。

有研究顯示，低灌注心肌區(qū)表現(xiàn)為低密度，正常心肌區(qū)表現(xiàn)為高密度，而且兩者與病理組織所示的異常和(或)正常心肌區(qū)一致性好[7]。本研究以左心室短軸位二維解剖圖結(jié)合冠狀動(dòng)脈圖像為參照，將DVCT靜息態(tài)與負(fù)荷態(tài)MPI做對(duì)比分析，以期找到最準(zhǔn)確的“一站式”心臟檢查方法。Ruzsics等[8]的初步研究結(jié)果顯示與SPECT相比，靜息狀態(tài)下DVCT檢測(cè)心肌缺血的靈敏度和特異度分別為84%和94%。

有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)態(tài)CT-MPI對(duì)心肌灌注異常有較好的診斷準(zhǔn)確性，并且可以區(qū)分缺血和梗死[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷MPI檢出低灌注心肌節(jié)段的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值均高于靜息MPI；負(fù)荷MPI與左心室短軸位二維解剖圖及冠狀動(dòng)脈圖像的一致性略高于靜息MPI，這可能是因?yàn)樨?fù)荷狀態(tài)下更容易檢出隱匿性的灌注異常，而心肌灌注的異常往往是負(fù)荷超出代償血供所致。盡管本研究中負(fù)荷狀態(tài)下患者心率高，但負(fù)荷MPI仍與左心室短軸位二維解剖圖及冠狀動(dòng)脈圖像具有較好的一致性，提示負(fù)荷CT-MPI作為一種診斷心肌灌注情況的新技術(shù)具有較好的臨床應(yīng)用前景。此外，本研究中由于對(duì)一些偽影認(rèn)識(shí)的不足，導(dǎo)致在負(fù)荷MPI中出現(xiàn)了41個(gè)假陽性節(jié)段，在一定程度上降低了該技術(shù)診斷心肌缺血的特異性。

負(fù)荷心肌灌注成像能對(duì)灌注減低的心肌進(jìn)行有效的檢測(cè)，尤其是對(duì)隱匿性心肌缺血具有較高的診斷敏感性和準(zhǔn)確性。隨著DVCT技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，“一站式”心臟檢查技術(shù)將得到進(jìn)一步完善，為指導(dǎo)冠心病的臨床診斷、治療和預(yù)后評(píng)估提供更有價(jià)值的幫助。