李 晨，李 民，史天陸

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230036)

麻醉藥品是門急診的常見藥品，多用于鎮(zhèn)痛，能起到較好的效果，因其主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而受到國(guó)家嚴(yán)格管制[1]。國(guó)務(wù)院和原衛(wèi)生部先后頒布了《麻醉藥品和精神藥品的管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》及《麻醉藥品臨床使用原則》等法規(guī)，以確保麻醉藥品的規(guī)范管理和合理使用[2]。為了解中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)麻醉藥品的使用情況，特對(duì)近年來(lái)我院門急診麻醉藥品使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，為麻醉藥品在我院門急診的合理、規(guī)范應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2016—2017年我院門急診麻醉藥品的使用數(shù)據(jù)，通過(guò)臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)調(diào)出同期門急診麻醉藥品處方1 915張和使用分布表。

1.2 方法

采用Excel 2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，以限定日劑量(defined daily dose，DDD)、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)和限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。DDD是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，以《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)和《新編藥物學(xué)》(17版)的規(guī)定為準(zhǔn)，未收載的以藥品說(shuō)明書和臨床經(jīng)驗(yàn)用藥為準(zhǔn)[3]；DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越高，表明該藥在臨床的使用頻率越高[4]；DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，體現(xiàn)藥品的總體價(jià)格水平，表示患者使用該藥的平均費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 門急診麻醉藥品處方患者年齡、性別分布

1 915張門急診麻醉藥品處方涉及麻醉藥品共11個(gè)品種，其中片劑7種，注射劑4種。處方數(shù)排序居前3位的麻醉藥品依次為鹽酸羥考酮緩釋片(782張)、阿桔片(765張)和鹽酸嗎啡片(131張)；麻醉藥品處方中，男性患者1 050例(約占55%)，女性患者865例(約占45%)，40歲以上患者較多(1 507例，約占79%)，尤其是60歲以上患者，見表1。

表1 2016—2017年我院門急診麻醉藥品處方患者年齡、性別分布Tab 1 Distribution of gender and age in patients from outpatient and emergency prescriptions with narcotic drugs in our hospital during 2016-2017

2.2 門急診麻醉藥品處方適應(yīng)證分布

鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡片和硫酸嗎啡緩釋片主要用于惡性腫瘤疼痛的治療，磷酸可待因片主要用于惡性腫瘤疼痛和咳嗽的治療，阿桔片主要用于普通咳嗽的治療，鹽酸嗎啡注射液主要用于心肌梗死引起的疼痛的治療，鹽酸哌替啶注射液、鹽酸布桂嗪注射液主要用于結(jié)石和內(nèi)臟絞痛的治療，適應(yīng)證基本合理，見表2。

表2 2016—2017年我院門急診麻醉藥品處方適應(yīng)證分布Tab 2 Distribution of indications in outpatient and emergency prescriptions with narcotic drugs in our hospital during 2016-2017

2.3 門急診麻醉藥品的DDDs、DDC及其排序

2016—2017年我院門急診DDDs排序居前3位的麻醉藥品依次為鹽酸羥考酮緩釋片(40 mg規(guī)格的DDDs為4 965.3，10 mg規(guī)格的DDDs為3 101.3)、阿桔片(DDDs為2 207.6)和鹽酸嗎啡片(DDDs為416.0)，硫酸嗎啡緩釋片的DDDs相對(duì)偏低，鹽酸哌替啶注射液的DDDs最低；鹽酸羥考酮緩釋片的DDC(10 mg規(guī)格的DDC為59.50元，40 mg規(guī)格的DDC為57.80元)遠(yuǎn)高于其他品種，其次為硫酸嗎啡緩釋片(30 mg規(guī)格的DDC為47.82元)，見表3。

3 討論

3.1 麻醉藥品供應(yīng)管理的合理性

《麻醉藥品目錄》(2007版)共收錄麻醉藥品123種，有25種在我國(guó)生產(chǎn)并使用[5]。由表1可見，我院門急診使用的麻醉藥品片劑有7種，注射劑有4種，涵蓋大部分主要品種，供應(yīng)充足，可基本滿足門急診的治療需求。

表3 2016—2017年我院門急診麻醉藥品的DDDs、DDC及其排序Tab 3 DDDs, DDC and ranking of outpatient and emergency prescriptions with narcotic drugs in our hospital during 2016-2017

3.2 麻醉藥品總體使用情況

由表1—2可見，使用麻醉藥品的患者中，40歲以上者約占79%，其中60歲以上者約占42%，說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，身體的免疫功能逐漸降低，惡性腫瘤的發(fā)生率顯著升高；男性患者約占55%，女性患者約占45%，男性高于女性，這可能與男性的生活方式、吸煙及酗酒等有很大關(guān)系。

3.3 麻醉藥品各品種使用情況

3.3.1 鹽酸羥考酮緩釋片：本調(diào)查結(jié)果顯示，我院鹽酸羥考酮緩釋片的銷售金額(40 mg規(guī)格為287 027.3元，10 mg規(guī)格為184 730.9元)、DDDs(40 mg規(guī)格為4 965.3，10 mg規(guī)格為3 101.3)均遠(yuǎn)高于其他品種，有取代嗎啡口服制劑的趨勢(shì)。主要原因是，與嗎啡口服制劑相比，鹽酸羥考酮緩釋片對(duì)阿片受體的作用更強(qiáng)，用于內(nèi)臟疼痛、病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果更好，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率更低[6]，且在常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥中，鹽酸羥考酮緩釋片的生物利用度最高[7]，因此，其DDDs在口服制劑中最高；由于該藥價(jià)格較貴，且無(wú)“天花板”效應(yīng)，導(dǎo)致其DDC也很高(40 mg規(guī)格為57.80元，10 mg規(guī)格為59.50元)。

3.3.2 嗎啡口服制劑：雖然我院?jiǎn)岱瓤诜苿┑氖褂昧坎患胞}酸羥考酮緩釋片，但其DDDs也較高，其中，鹽酸嗎啡片(5 mg)的DDDs為416.0，硫酸嗎啡緩釋片(30 mg)的DDDs為138.3，硫酸嗎啡緩釋片(10 mg)的DDDs為75.0。嗎啡為純粹的阿片受體激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳作用?！栋┩慈A梯止痛治療原則》推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并把嗎啡的消耗量作為一個(gè)國(guó)家惡性腫瘤疼痛改善狀況的重要指標(biāo)之一[8]；同時(shí)，嗎啡口服方便，不良反應(yīng)少、安全性高，且無(wú)封頂效應(yīng)[9]；醫(yī)師可以根據(jù)患者的疼痛程度調(diào)整合適的劑量以緩解疼痛，因此，嗎啡制劑在惡性腫瘤疼痛治療中占有重要的地位，其使用量自然也不低。

3.3.3 磷酸可待因片：磷酸可待因片屬于第二階梯止痛藥[10]，需經(jīng)肝臟代謝為嗎啡后才發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸，成癮性也比嗎啡小，適用于晚期肺癌患者的止咳、鎮(zhèn)痛[11]。由表3可見，我院磷酸可待因片的DDDs為335.6，使用適中，DDC為2.55元，價(jià)格便宜。

3.3.4 鹽酸哌替啶注射液：鹽酸哌替啶注射液的DDDs最低(僅為9.0)，其主要用于結(jié)石和內(nèi)臟絞痛，患者年齡主要集中于40歲以下，但也僅限醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用且需醫(yī)護(hù)人員親自取藥。鹽酸哌替啶注射液不建議用于慢性惡性腫瘤疼痛患者的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療，首先，哌替啶的鎮(zhèn)痛作用所能維持的時(shí)間僅為2.5～3.5 h，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/8～1/10，若想得到與嗎啡相同的效果就必須增加注射哌替啶的次數(shù)，給醫(yī)師和患者帶來(lái)了很大的不便。其次，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有很強(qiáng)的中樞神經(jīng)及腎臟毒性，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致蓄積，出現(xiàn)震顫、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[12]。由此可見，我院對(duì)鹽酸哌替啶的使用控制是合理的。

3.3.5 阿桔片：阿桔片屬于阿片類鎮(zhèn)咳藥，具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，但也具有成癮性，故只限于劇烈無(wú)痰干咳者[13]。由表3可見，我院門急診阿桔片的DDDs較高(2 207.6)，使用量也非常大，但其DDC最低(僅1.35元)。因此，門急診應(yīng)嚴(yán)格按照其適應(yīng)證控制給藥，防止濫用。

3.3.6 鹽酸嗎啡注射液：鹽酸嗎啡注射液主要用于急性銳痛[14]。由表2可見，我院使用鹽酸嗎啡注射液的58張?zhí)幏街校?4張用于心肌梗死引起的胸痛的治療。這是因?yàn)閱岱饶芙档驮缙诩毙孕募」Ｋ阑颊咝穆墒С５陌l(fā)生率，對(duì)心肌有保護(hù)作用，其機(jī)制為激動(dòng)阿片類受體、降低血漿心肌肌鈣蛋白T水平，對(duì)胸痛有很好的緩解作用[15]。

3.3.7 鹽酸布桂嗪注射液：鹽酸布桂嗪注射液為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，成癮性較小，屬于第二階梯止痛藥[16]。由表3可見，我院門急診鹽酸布桂嗪注射液的DDDs為17.0，使用量很低。

綜上所述，我院門急診麻醉藥品的使用基本合理。麻醉藥品是一把“雙刃劍”，即能治病，也能致病。因此，門急診發(fā)藥窗口需要更加認(rèn)真地對(duì)麻醉藥品處方進(jìn)行審核，通過(guò)藥學(xué)干預(yù)推進(jìn)門急診麻醉藥品的合理應(yīng)用。