李艷 鄭學(xué)程 沈建華 國曉霞 鄭慜 岳贊 王丙雷 邊鑫 王惠娟

作者單位：050000河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

1病例報告患者男，59歲。主因“發(fā)熱、頭痛2周，言語不清2 d”入院。2周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.2～37.5℃，未予治療，后出現(xiàn)右側(cè)顳枕部發(fā)作性脹痛，每次發(fā)作持續(xù)約20 min，每天發(fā)作次數(shù)不定，伴視物模糊，偶有視物成雙及耳鳴。入院2 d前出現(xiàn)言語含糊不清及音調(diào)減低。既往體健。入院查體：一般內(nèi)科情況可，構(gòu)音障礙，余查體未見異常。頭顱增強MRI檢查示腦實質(zhì)內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀明顯強化灶，右枕葉皮層者較大；DWI檢查結(jié)果顯示病變均呈稍高信號，其中右側(cè)頂葉病變環(huán)形高信號，相應(yīng)ADC值減低，余大部ADC信號增高(圖1)。胸腹部MRI檢查未見明顯異常。血常規(guī)檢查示單核細胞百分比15.85%，嗜酸性粒細胞百分比13.87%，紅細胞計數(shù)3.61×1012/L，血紅蛋白111 g/L。血生化檢查結(jié)果正常。腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果顯示，壓力150 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，葡萄糖 2.41 mmol/L，蛋白0.7 g/L，常規(guī)、細胞學(xué)未見異常。頭PET/CT檢查結(jié)果顯示，右額葉、右枕葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左顳葉、左側(cè)小腦半球可見片狀低密度影，右枕葉病灶較大，PET相應(yīng)部位呈葡萄糖低代謝區(qū)。入院診斷：頭痛待查，顱內(nèi)寄生蟲感染？多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？給予降顱壓、抗感染等治療。入院

圖 1 頭顱增強MRI檢查結(jié)果顯示腦實質(zhì)內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀明顯強化灶(A，箭頭所示)，右枕葉皮層者較大(B，箭頭所示)；右側(cè)頂葉病變環(huán)形DWI高信號(C，箭頭所示)，ADC值減低(D，箭頭所示)

第8天患者精神欠佳，睡眠增多，發(fā)熱38℃，言語不清加重，聲音嘶啞，自覺行走無力，肌力尚可。入院第10天昏睡不語，疼痛刺激可有肢體活動。復(fù)查頭顱增強MRI檢查顯示幕上、腦干及小腦腦實質(zhì)內(nèi)可見彌漫大小不等結(jié)節(jié)狀及環(huán)形異常強化信號影，部分病變周邊可見低信號，腦膜亦見條狀及結(jié)節(jié)狀異常強化(圖2)。男性腫瘤全項檢查未見異常。人類免疫缺陷病毒〔HIV，即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)/艾滋病病毒〕抗體初篩陽性，后經(jīng)河北省疾控中心復(fù)查HIV抗體確診HIV-1抗體陽性。弓形蟲抗體IgG為>120 IU/mL(正常范圍0～1.2 IU/mL)，IgM正常。CD4+細胞占淋巴細胞比例為2.3%(正常范圍35.89%～48.37%)。追問病史患者有貓頻繁接觸史。診斷：獲得性免疫缺陷綜合征，腦弓形蟲病。因未行腦組織活檢檢查，經(jīng)腫瘤科、放療科會診及征得家屬同意后給予抗弓形蟲治療(磺胺甲惡唑甲氧芐啶片和阿奇霉素分散片)，2 d后患者昏睡狀態(tài)一度較前稍有減輕，但治療效果不明顯，患者轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院進一步治療。隨訪患者于醫(yī)院繼續(xù)抗弓形蟲治療(磺胺甲惡唑甲氧芐啶片和阿奇霉素分散片)同時應(yīng)用替諾福韋+洛匹那韋/利托那韋+拉米夫定抗艾滋病毒及護肝治療2個月后出院，一般狀態(tài)同前。出院后應(yīng)用阿巴卡韋+洛匹那韋/利托那韋+拉米夫定治療。出院1個月后隨訪患者意識狀態(tài)較前稍好轉(zhuǎn)，言語不能，四肢可簡單遵囑活動。

圖 2 頭顱增強MRI提示幕上、腦干及小腦腦實質(zhì)內(nèi)可見彌漫大小不等結(jié)節(jié)狀及環(huán)形異常強化信號影(A)，部分病變周邊可見低信號(B)

2討論弓形蟲病是由剛地弓形蟲感染引起的人畜共患病，貓被確認是最重要的傳染源。多數(shù)患者于全身免疫機能低下時發(fā)病，尤其是艾滋病患者，腦弓形蟲病是艾滋病患者最常見并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，腦部癥狀輕重不一，常表現(xiàn)為腦炎，多呈亞急性起病，可表現(xiàn)為意識改變、發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、視力障礙、失語等[1]。頭顱CT檢查表現(xiàn)為病灶多發(fā)，多發(fā)生于灰白質(zhì)交界區(qū)；增強掃描呈環(huán)形、螺旋狀強化比較具有特征性，周圍腦組織水腫且占位效應(yīng)比較明顯[2]。頭MRI檢查表現(xiàn)：(1)病灶形態(tài)多為結(jié)節(jié)狀，團塊狀或斑片狀，T1WI序列表現(xiàn)為中等偏低信號，在T2WI序列上多為高信號，外周可見低信號環(huán)，在病變周圍腦實質(zhì)伴不同程度長T1WI及長T2WI的水腫信號。(2)增強掃描病變區(qū)呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、連環(huán)狀多種強化方式，其中以環(huán)狀強化最多見。呂亞萍等[3]研究認為具有明顯水腫的顳葉及基底節(jié)區(qū)異常信號影伴有多發(fā)環(huán)形、連環(huán)狀強化是艾滋病伴腦弓形蟲病的特征表現(xiàn)。(3)DWI序列病灶表現(xiàn)為低、中、高信號多樣化[4]。治療方面首選藥物為乙胺嘧啶+磺胺嘧啶，因國內(nèi)乙胺嘧啶較難獲得，所以多選用復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)替代，加或不加用阿奇霉素或克林霉素[5]，同時應(yīng)對癥治療。國外研究表明，高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的引入可使接受乙胺嘧啶維持治療的HIV或艾滋病合并弓形蟲腦病患者的復(fù)發(fā)率下降[6]，所以在抗弓形蟲治療開始的同時應(yīng)盡快啟動HAART。

雖然腦弓形蟲病的確診依賴腦組織活檢，但結(jié)合本例患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及實驗室檢查，高度懷疑艾滋病合并腦弓形蟲病，給予抗弓形蟲病治療，患者癥狀緩解。因此，臨床醫(yī)生了解艾滋病機會性感染相關(guān)知識，做到早診斷、早治療，對提高患者生存率具有重要意義。