操亞云 季蘇瓊 桂夢(mèng)翠 林婧 李悅 卜碧濤

作者單位：430030華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

吉蘭-巴雷綜合征( Guillain-Barré syndrome， GBS)是一類免疫介導(dǎo)的急性周圍神經(jīng)病，是神經(jīng)科引起急性遲緩性無(wú)力的常見(jiàn)病因，其前驅(qū)事件種類繁多，目前公認(rèn)的最為常見(jiàn)的是感染，另有疫苗接種、器官移植等非感染因素。

創(chuàng)傷后GBS的概念是近年來(lái)提出的，是指除創(chuàng)傷外無(wú)其他任何危險(xiǎn)因素所致的GBS[1]。創(chuàng)傷作為GBS一類相對(duì)少見(jiàn)的非感染誘因，主要包括外傷和手術(shù)。近年來(lái)，有關(guān)創(chuàng)傷后GBS的病例報(bào)道日益增多。本文報(bào)道作者醫(yī)院收治的3例創(chuàng)傷后GBS，并對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的創(chuàng)傷后GBS病例進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在通過(guò)分析此類疾病的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后等，到達(dá)提高臨床識(shí)別度，改善患者預(yù)后的目的。

1 病例資料

病例1：男，45歲，因“槍傷后四肢無(wú)力4 d”于2016-03-16日由骨科轉(zhuǎn)入我科?；颊哂谌朐?6 d前因獵槍意外走火，致使腰部及臀部中彈，當(dāng)時(shí)除自覺(jué)受傷部位疼痛外，無(wú)肢體無(wú)力等不適，行CT檢查第5腰椎及第一骶椎管內(nèi)、骶骨內(nèi)、右側(cè)盆腔、右側(cè)閉孔內(nèi)肌、右臀部皮下多發(fā)類圓形致密影，結(jié)合病史，考慮異物(共6枚)。入院13 d前于作者醫(yī)院骨科全麻下行腰椎椎管、骶骨、臀部?jī)?nèi)異物清除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者未出現(xiàn)新發(fā)不適癥狀。此次入院4 d前患者開(kāi)始出現(xiàn)四肢無(wú)力，以肢體遠(yuǎn)端為主，伴有雙下肢的輕度麻木，無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳，無(wú)大小便障礙，骨科完善腰椎磁共振等檢查后排除了術(shù)后并發(fā)癥而轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

入院體格檢查，腦神經(jīng)查體正常，雙上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，雙下肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，四肢肌張力不高，腱反射消失，病理征陰性?；颊卟∏盁o(wú)感冒、發(fā)熱、腹瀉等病史，考慮創(chuàng)傷后GBS可能。立即完善相關(guān)檢查，肌電圖示雙側(cè)正中神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，四肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅下降，F(xiàn)波引出率下降。血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜示抗GM3、抗GM1、抗GT1b抗體均陽(yáng)性。盡管未能完成腦脊液檢查(由于患者剛行腰椎手術(shù)，腰椎穿刺術(shù)無(wú)法完成)，但根據(jù)患者的起病形式、臨床特點(diǎn)及體征，結(jié)合肌電圖及抗體檢測(cè)結(jié)果，仍診斷GBS。經(jīng)血漿二重濾過(guò)等治療5次，后輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療近1個(gè)月后出院，出院時(shí)患者雙上肢肌力恢復(fù)至4級(jí)、雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)。出院后繼續(xù)康復(fù)治療，至發(fā)病1年左右門(mén)診復(fù)診，患者四肢肌力均恢復(fù)至4級(jí)，生活勉強(qiáng)自理，未復(fù)查肌電圖。

病例2：男，45歲，因“摔傷后四肢無(wú)力5 d”于2016-07-28入院。患者入院16 d前意外從2 m高臺(tái)摔下，后枕部著地，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT示右側(cè)硬膜下血腫，予以保守治療，患者四肢活動(dòng)正常。入院5 d前患者逐漸出現(xiàn)四肢無(wú)力，由下肢對(duì)稱性發(fā)展至雙上肢，1 d內(nèi)無(wú)力癥狀迅速達(dá)到頂峰，表現(xiàn)為肢體完全不能活動(dòng)，伴小便費(fèi)力，無(wú)感覺(jué)障礙，無(wú)呼吸及吞咽障礙。

入院體格檢查，腦神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常，雙上肢肌力1級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，四肢肌張力低，腱反射消失，病理征陰性。完善相關(guān)檢查，頭部磁共振示右側(cè)硬膜下血腫，頸胸椎MRI未見(jiàn)異常。腦脊液檢查示蛋白-細(xì)胞分離，腦脊液細(xì)胞數(shù)3×106個(gè)/L〔正常參考值(0～8)×106/L〕，蛋白796 mg/L(正常參考值150～450 mg/L)。肌電圖示下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅下降，F(xiàn)波潛伏期延長(zhǎng)。血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體示抗GD1b、抗GM1抗體陽(yáng)性。診斷GBS和顱腦閉合性損傷，入院第2天患者開(kāi)始出現(xiàn)低血壓需升壓藥物維持，后經(jīng)IVIGs、小劑量糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍40 mg靜滴 1次/d×5，后改為潑尼松40 mg口服 1次/d并每2 d減5 mg，16 d后停用)以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)等治療后，患者生命體征平穩(wěn)。1個(gè)月后四肢肌力恢復(fù)至1級(jí)，但伴有明顯的四肢肌肉萎縮?；颊呒×Ω纳撇幻黠@，入院2個(gè)月后給予血漿二重濾過(guò)治療4次。入院3個(gè)月后出院時(shí)患者四肢肌力恢復(fù)至近端3級(jí)、遠(yuǎn)端2級(jí)。出院繼續(xù)康復(fù)治療，1年后電話隨訪，患者四肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，生活仍無(wú)法自理。

病例3：男，29歲，因“進(jìn)展性四肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)7 d，吐詞不清、吞咽困難4 d”于2016-08-23入院?；颊呷朐? d前騎摩托車時(shí)意外摔倒，當(dāng)時(shí)左側(cè)肢體著地，伴左側(cè)肢體軟組織挫傷，無(wú)肢體無(wú)力，無(wú)骨折及活動(dòng)障礙，未予處理。入院7 d前患者開(kāi)始出現(xiàn)四肢無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT未見(jiàn)異常，行胸部CT示左側(cè)第6前肋不全骨折。后四肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)進(jìn)行性加重，至入院4 d前開(kāi)始出現(xiàn)吐詞不清，吞咽困難及飲水嗆咳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部及頸椎MRI未見(jiàn)明顯異常。

入院體格檢查，雙眼瞼閉合無(wú)力及額紋消失，雙眼球外展輕度受限，構(gòu)音障礙，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，四肢肌張力低，腱反射消失，無(wú)病理征，共濟(jì)檢查無(wú)法配合。入院第2天患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力而行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。診斷考慮GBS，行肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、動(dòng)作電位波幅下降、面神經(jīng)波幅下降；腦脊液檢查示蛋白-細(xì)胞分離(細(xì)胞數(shù)6×106/L個(gè)，蛋白815 mg/L)，血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜示抗GQ1b、抗GT1b、抗GD1a抗體陽(yáng)性?；颊哂醒弁饧÷楸?、腱反射消失，共濟(jì)檢查無(wú)法完成，盡管抗GQ1b抗體陽(yáng)性，但Miller-Fisher綜合征(MFS)診斷證據(jù)不足，仍診斷考慮GBS。經(jīng)血漿二重濾過(guò)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)等治療，2周后患者成功拔除氣管插管，1個(gè)月后患者四肢肌力恢復(fù)至4級(jí)而出院。患者院外繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療，出院10個(gè)月后門(mén)診復(fù)查患者肌力恢復(fù)正常，患者拒絕復(fù)查肌電圖。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1文獻(xiàn)檢索檢索2013-01-01—2018-01-01中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)和Pubmed關(guān)于創(chuàng)傷后GSB的報(bào)道。(1)檢索詞：中文檢索關(guān)鍵詞為“外傷/手術(shù)”、“吉蘭巴雷綜合征/格林-巴利綜合征”，英文檢索關(guān)鍵詞為“traumatic/trauma/surgy”、“Guillain-Barré syndrome/acute multiple peripheral neuropathy”。(2)符合診斷：根據(jù)創(chuàng)傷后GBS概念標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行診斷：a發(fā)生于手術(shù)或外傷后；b對(duì)稱性肢體或延髓支配肌肉無(wú)力，可伴感覺(jué)或自主神經(jīng)功能障礙；c腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象；d肌電圖提示波幅或傳導(dǎo)速度改變；e病程自限性。滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的a、b、e三點(diǎn)即可診斷。(3)資料完整的病例報(bào)道文獻(xiàn)：納入癥狀描述詳細(xì)、發(fā)病經(jīng)過(guò)完整、全文可獲取的病例報(bào)道文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除感染后GBS、疫苗后GBS，以及其他周圍神經(jīng)病。

2.2文獻(xiàn)分析入選的13篇病例報(bào)道共31例患者[1-13]，加本研究中3例報(bào)道，共納入34例創(chuàng)傷后GSB，最大報(bào)道例數(shù)6例[11]。

根據(jù)此類疾病特點(diǎn)，按創(chuàng)傷至發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀(分運(yùn)動(dòng)癥狀、感覺(jué)癥狀，以及呼吸受累三類，其中運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)為肢體無(wú)力，感覺(jué)癥狀表現(xiàn)為麻木或疼痛，呼吸受累表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力)、腦神經(jīng)受累與否、腦脊液檢查是否存在蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象、血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、治療方案(包括IVIGs、PE，所有患者均行一般性營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸(按行走能力分為可獨(dú)立行走、輔助行走、獨(dú)立坐、臥床、死亡)等重要臨床資料進(jìn)行分類整理，綜合分析文獻(xiàn)報(bào)道的特點(diǎn)(表1)。

(1)臨床特點(diǎn)：創(chuàng)傷至發(fā)病時(shí)間數(shù)小時(shí)至5個(gè)月，中位發(fā)病時(shí)間8 d，上下四分位數(shù)分別3 d、12.5 d。所有患者均表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀，表現(xiàn)對(duì)對(duì)稱性肢體無(wú)力，或咽喉部肌肉無(wú)力，僅2例伴有感覺(jué)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木和疼痛，單純感覺(jué)損害者未見(jiàn)報(bào)道，19例(55.9%)患者癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸肌受累，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，腦神經(jīng)受累者13例(38.2%)，9例為面神經(jīng)受累，余4例患者分別出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)+外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)+外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)損害。

(2)輔助檢查：除血常規(guī)生化、風(fēng)濕免疫全套、脊髓及頭部MRI等一般性檢查外，共25例患者行腦脊液檢查，其中24例(96%)存在蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象；共32例患者完善了肌電圖檢查，肌電圖異常率100%，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)單位波幅改變；12例進(jìn)行了血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測(cè)，其中10例(83.3%)陽(yáng)性。

(3)治療和轉(zhuǎn)歸：34例患者中，單用IVIGs治療18例，單用PE治療者2例，IVIGs和PE聯(lián)合治療10例，另外4例輕癥患者僅一般性營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療。

成功隨訪了27例患者，死亡3例(11.1%)，均死于GBS急性期所致的呼吸循環(huán)衰竭，9例(33.3%)患者恢復(fù)至可獨(dú)立行走，9例(33.3%)患者需輔助行走，6例(22.2%)只能臥床。

3 討論

創(chuàng)傷后GBS國(guó)外最早報(bào)道于1980年，國(guó)內(nèi)最早報(bào)道見(jiàn)于2001年，近10年此類疾病個(gè)例報(bào)道劇增，目前中文文獻(xiàn)報(bào)道約有30余例，外文文獻(xiàn)報(bào)道近百例。因外傷后患者往往有手術(shù)操作史，外傷或手術(shù)單一因素的影響往往無(wú)法完全區(qū)分開(kāi)來(lái)，故統(tǒng)稱為創(chuàng)傷后，其中不乏混雜有神經(jīng)節(jié)苷脂藥物的使用的病例[3]。因國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間跨度大，且部分外文文獻(xiàn)全文資料無(wú)法獲得，故僅對(duì)資料完整的病例報(bào)道文獻(xiàn)(癥狀描述詳細(xì)、發(fā)病經(jīng)過(guò)完整、全文可獲取)會(huì)同本研究的3例報(bào)道進(jìn)行綜合分析，以便更好地了解臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后等。

3.1臨床特點(diǎn)及鑒別診斷GBS通常2周左右癥狀達(dá)高峰，以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，感覺(jué)障礙少見(jiàn)或輕微，特征的臨床表現(xiàn)、周圍神經(jīng)病的肌電圖結(jié)果、蛋白-細(xì)胞分離的腦脊液現(xiàn)象以及神經(jīng)節(jié)苷脂抗體等檢查結(jié)果有助于迅速識(shí)別GBS。

表1 創(chuàng)傷后GBS重要特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸

注：所有患者均行一般性營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；/指文獻(xiàn)中未給出；*治療部分未說(shuō)明例數(shù)者，即指該文獻(xiàn)中所有例數(shù)治療方案相同

通過(guò)以上病例分析，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后GBS具有如下主要特點(diǎn)：(1)多發(fā)生在外傷或手術(shù)后1～2周內(nèi)，少數(shù)患者可推遲至術(shù)后2～5月[8]；(2)臨床上多以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，感覺(jué)癥狀少見(jiàn)或輕微，易累及呼吸肌，且少數(shù)患者早期便可出現(xiàn)四肢肌肉萎縮，病情多較危重[13]；(3)腦脊液檢查多有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖檢查異常性率高，可表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度或波幅的異常，多為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害，且至少50%的患者有神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性[14]，但抗體檢測(cè)率低；(4)外傷或手術(shù)本身，以及一些并發(fā)癥，往往容易掩蓋患者的早期癥狀，同時(shí)使得病情變復(fù)雜，加大診治難度；(5)治療多以IVIGs為主，PE治療少，少數(shù)患者可兩者聯(lián)合治療；(6)由于病情更重，診斷難度更大，創(chuàng)傷后GBS死亡率較一般GBS高，恢復(fù)良好者比例低，預(yù)后更差[13]。

同時(shí)此類疾病往往需與危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(critically illness polyneuropathy， CIP)相鑒別[15]，兩者均是創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性軸索性多發(fā)性神經(jīng)病的常見(jiàn)原因，均可出現(xiàn)四肢無(wú)力和肌電圖異常，但后者往往在多臟器功能障礙或嚴(yán)重感染等危重疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，腦神經(jīng)受累罕見(jiàn)，且感覺(jué)癥狀及感覺(jué)神經(jīng)受累更輕，腦脊液檢查往往沒(méi)有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，且對(duì)IVIGs和PE療效均不佳。

3.2機(jī)制探索目前創(chuàng)傷后GBS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，不同文獻(xiàn)持不同意見(jiàn)，除產(chǎn)生GBS的一般機(jī)制外，還考慮與如下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)外傷或手術(shù)更易暴露神經(jīng)組織等自身抗原，引起易感個(gè)體自身免疫的過(guò)度識(shí)別，而產(chǎn)生GBS，如腦外傷或椎管手術(shù)者，被破壞的神經(jīng)組織細(xì)胞釋放出髓鞘蛋白等物質(zhì)，通過(guò)已破壞的血腦屏障進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，引起淋巴細(xì)胞識(shí)別，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體或效應(yīng)細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷。(2)麻醉藥物的損傷，無(wú)論是全麻還是局麻手術(shù)，麻醉藥物均有可能通過(guò)軸突，與周圍神經(jīng)鞘磷脂蛋白相互作用，從而誘發(fā)周圍神經(jīng)的自身免疫反應(yīng)[16]，同時(shí)也可聯(lián)合局部損傷激發(fā)瀑布樣免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)病變。(3)外源性神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)苷脂抗體[2]，進(jìn)而導(dǎo)致GBS。(4)創(chuàng)傷作為應(yīng)激源，可以影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)潛在的免疫耐受被活化，從而對(duì)自身成分產(chǎn)生免疫攻擊而致病[7]；也可導(dǎo)致體內(nèi)的潛伏感染被激活，進(jìn)而通過(guò)分子模擬產(chǎn)生交叉抗體致病。

3.3治療與預(yù)后創(chuàng)傷后GBS的治療原則與一般感染等誘發(fā)的GBS基本相同，但因創(chuàng)傷后GBS患者往往合并有原發(fā)損傷、病情復(fù)雜、延遲診斷、癥狀重等特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)治療方案實(shí)施多不一致，且因我國(guó)社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)條件等，此類患者的治療方案又與國(guó)外不同。原則上，IVIGs或PE為創(chuàng)傷后GBS治療的一線方案，但此類患者因基礎(chǔ)外傷、手術(shù)、失血等限制了PE的使用，且PE治療所需血漿難以獲得，故IVIGs治療更為常見(jiàn)。因原發(fā)損傷、病情復(fù)雜、癱瘓癥狀更重、識(shí)別率低、治療延誤等，此類患者的預(yù)后較一般GBS更差。

創(chuàng)傷后GBS病情危重，及早正確診斷有助于迅速開(kāi)展治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少致殘率。當(dāng)外傷或手術(shù)后患者出現(xiàn)創(chuàng)傷本身不能解釋的無(wú)力癥狀時(shí)，必須將少見(jiàn)病因作為鑒別診斷進(jìn)行考慮，并通過(guò)仔細(xì)的神經(jīng)?？企w格檢查和全面的實(shí)驗(yàn)室檢查等，盡早明確診斷，及時(shí)的IVIGs或PE治療有助于改善患者病情，輔以全面的護(hù)理及康復(fù)治療，可最大程度地改善患者預(yù)后。