林海燕 鄭潔 呂可超 程碧環(huán)

[摘要] 目的 觀察銀離子抗菌敷料在老年下肢潰瘍患者中使用的臨床療效。 方法 對(duì)老年下肢靜脈潰瘍患者52例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組26例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)5%碘伏消毒并使用紗布換藥，觀察組采用5%碘伏消毒后使用銀離子抗菌敷料填塞傷口換藥，比較兩組患者傷口面積、深度、滲液量、疼痛評(píng)分及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 觀察組創(chuàng)面面積和創(chuàng)面深度從第1周開(kāi)始均顯著減小，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；從第4周開(kāi)始，觀察組滲液量顯著低于對(duì)照組，且觀察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。觀察組治療顯效率為46.2%，治愈率為38.5%，顯著高于對(duì)照組的顯效率（30.5%）和治愈率（15.4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。觀察組和對(duì)照組患者的治療滿意度分別為84.6%和19.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 銀離子抗菌敷料治療老年下肢靜脈潰瘍抗感染效果顯著，患者滿意度更高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 銀離子抗菌敷料；下肢潰瘍；海藻酸；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R658.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）14-0096-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of silver ion antimicrobial dressing for elderly patients with lower extremity ulcer. Methods 52 senile venous lower extremity ulcer patients were randomly divided into control group and observation group， with 26 cases in each group. The control group was treated with traditional 5% iodine disinfection and dressing with gauze. The observation group was treated with silver ion antibacterial dressing stuffing wound dressing after 5% iodine disinfection. The wound area， depth， exudation， pain score and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results The wound area and the depth of wound in the observation group decreased significantly from the first week， and the difference between the observation group and the control group was statistically significant（P<0.01）. From the fourth week， the exudate volume in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the pain scores in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（all P<0.01）. The effective rate and the cure rate was 46.2% and 38.5% in observation group， significantly higher than that of the control group（30.5% and 15.4%）， and the difference was statistically significant（P all <0.05）. The satisfaction of patients in observation group and control group was 84.6% and 19.2%， respectively， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Silver ion antimicrobial dressing for the treatment of senile venous lower ulcer has significant anti-infective effect， with high satisfaction of patients， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Silver ion antimicrobial dressing； Lower extremity ulcer； Alginic acid； Nursing

下肢靜脈性潰瘍是一種較為常見(jiàn)的外科疾病，其發(fā)病率占下肢慢性潰瘍的50%～70%，尤其高發(fā)于具有深靜脈血栓形成病史的老年人，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了極大影響[1]。在偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)情況限制及防護(hù)知識(shí)欠缺，下肢靜脈性潰瘍患者往往都是生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響才來(lái)就診。下肢靜脈性潰瘍由于靜脈高壓等因素導(dǎo)致淺靜脈、深靜脈以及交通靜脈的血液淤滯，造成皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，繼而皮膚破潰、感染，部分患者可發(fā)生網(wǎng)狀淋巴管炎、皮炎和濕疹等[2，3]。潰瘍區(qū)域常因發(fā)生感染而發(fā)生紅腫使疼痛加劇，同時(shí)，大量的感染性滲出可造成潰瘍區(qū)域的周?chē)つw出現(xiàn)軟化、組織浸漬等并發(fā)情況，極大地影響了下肢靜脈潰瘍傷口的恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量。消退素E1（Resolvin E1，RvE1）是一種內(nèi)源性脂質(zhì)抗炎介質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)，RvE1可通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和活化，以及細(xì)胞內(nèi)炎癥信號(hào)的轉(zhuǎn)錄和激活，從而抑制細(xì)胞趨化因子的釋放，發(fā)揮抗炎癥、促進(jìn)炎癥消退的作用。銀離子藻酸鹽抗菌敷料已較廣泛應(yīng)用于各種不同的傷口創(chuàng)面，且均證實(shí)其具有縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕創(chuàng)面疼痛、吸收滲液、減少傷口感染等優(yōu)點(diǎn)[4，5]，但其對(duì)潰瘍傷口的疼痛緩解和促進(jìn)痊愈的療效評(píng)價(jià)目前報(bào)道較少。本研究對(duì)基層醫(yī)院共52例老年下肢靜脈潰瘍患者，分別采取銀離子藻酸鹽抗菌敷料和當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)的5%碘伏換藥的方法，探討銀離子抗菌輔料治療老年下肢潰瘍的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年12月于我院外科病房住院的下肢靜脈性潰瘍患者52例，其中男30例，女22例，年齡60～91歲。病程2.5個(gè)月～1.2年，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組26例，年齡（67.5±7.6）歲；對(duì)照組26例，年齡（68.9±8.1）歲。所有患者均出現(xiàn)不同程度的患部疼痛，存在一處或多處潰瘍，潰瘍傷口處可見(jiàn)黃色膿液分泌物、組織壞死物，均有中到重度滲出，潰瘍大小約為（0.5 cm×0.5 cm）～（7.0 cm×9.0 cm）。所納入病例均以彩色多普勒超聲檢查確診，患者下肢靜脈曲張、下肢深靜脈瓣功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、深靜脈血栓及布加氏綜合征所致的下肢潰瘍；重度營(yíng)養(yǎng)不良者、嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、局部廣泛壞死而需立即行截趾或截肢術(shù)者。

1.2 方法

每組患者換藥前均用0.9%生理鹽水沖洗，徹底清創(chuàng)，使用無(wú)菌刀片及鑷子去除死皮、膿液等壞死組織。對(duì)照組采用常規(guī)外科5%碘伏棉球消毒待干，根據(jù)傷口大小紗布覆蓋，用3L黏貼傷口敷料（9 cm×15 cm）固定；觀察組按照潰瘍面大小超出創(chuàng)緣2 cm裁剪銀離子藻酸鹽抗菌敷料（拜爾坦，YZB/UK4019-2014），對(duì)于深部傷口要充分填塞，采用無(wú)菌鑷子使敷料與傷口緊密接觸，不留縫隙形成加壓，同樣用3L黏貼傷口敷料（9 cm×15 cm）黏貼傷口敷料固定。根據(jù)敷料滲液量，前兩周平均2～3 d 更換一次，兩周后平均4～5 d 更換1次。第3周開(kāi)始鼓勵(lì)患者行走活動(dòng)，每次不超過(guò)（15～30）min，以散步形式緩慢行走，如滲液量5 min 內(nèi)劇增浸透敷料的1/2或NRS疼痛評(píng)分>4分，停止活動(dòng)。當(dāng)敷料外滲超過(guò)外滲≥1/2及時(shí)更換。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組從首次就診評(píng)估傷口開(kāi)始，每次換藥前用壓瘡測(cè)量尺監(jiān)測(cè)傷口變化，拍照存檔并記錄。潰瘍?nèi)磩?chuàng)面及周?chē)つw無(wú)紅、腫、痛及滲液等現(xiàn)象，上皮組織完全覆蓋）的治療時(shí)間，其中24 h滲液量為（5～10）mL為中等滲出，24 h 滲液量>10 mL 為重度滲出；用數(shù)字評(píng)分法（NRS）分別在患者每次更換敷料前下地行走后進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄，計(jì)分尺一端為0表示無(wú)痛，另一端為10表示劇痛，使用時(shí)患者依據(jù)自身的疼痛感受說(shuō)出分值。在治療6周后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定，與治療前比較，以創(chuàng)面面積縮小≤10%為無(wú)效，<11%～40%為有效，縮小41%～90%為顯效，縮小>90%為痊愈。采用隨訪問(wèn)卷的形式分析患者或家屬對(duì)傷口治療的滿意度，滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口面積、深度、滲液量、疼痛評(píng)分比較

觀察組創(chuàng)面面積和創(chuàng)面深度從第1周開(kāi)始均顯著減小，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表示銀離子藻酸鹽抗菌敷料可有效加快創(chuàng)面的恢復(fù)。觀察組滲液量（浸濕面積/敷料面積）從第4周開(kāi)始顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），同時(shí)，從第4周開(kāi)始觀察組患者疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明使用銀離子抗菌敷料可有效降低下肢靜脈潰瘍患者的疼痛程度。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組患者治療的顯效率和治愈率分別為46.2%和38.5%，對(duì)照組患者治療的顯效率和治愈率分別為30.8%和15.4%，觀察組的顯效率和治愈率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者滿意度調(diào)查

第6周換藥時(shí)，采取詢(xún)問(wèn)訪談方式對(duì)銀離子抗菌敷料使用的效果滿意度進(jìn)行分析。觀察組滿意率為84.6%（22/26），不滿意率為3.8%（1/26）；對(duì)照組滿意率為19.2%（5/26），不滿意率為57.7%（15/26），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

靜脈性潰瘍是一種常見(jiàn)的血管性潰瘍，好發(fā)于小腿的下1/3處，因潰瘍發(fā)生在下肢部位，容易引致感染或嚴(yán)重污染而影響傷口愈合[6，7]。下肢靜脈潰瘍的發(fā)生常由下肢靜脈功能不全而導(dǎo)致，出現(xiàn)靜脈高壓、靜脈淤血、組織低氧和管壁通透性增加，且存在感染，使得皮膚外部組織壞死，最終形成難以愈合的潰瘍面。靜脈性潰瘍所引發(fā)的血液流通不暢，可造成皮膚組織缺少必要的養(yǎng)分而形成損傷，傷口的形成過(guò)程緩慢，通常有中等至大量滲出液并伴有惡臭味[8]。且靜脈潰瘍易在同一部位反復(fù)發(fā)作，病情較長(zhǎng)而難以痊愈，潰瘍處常伴有周?chē)弁春推つw瘙癢等癥狀，造成行動(dòng)不便[9，10]。而老年人靜脈潰瘍可導(dǎo)致其活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，加重患者生理和心理上的負(fù)擔(dān)。下肢靜脈高壓是下肢靜脈潰瘍發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，通常產(chǎn)生下靜脈高壓的原因?yàn)橄轮铎o脈瓣膜功能不全，以及交通靜脈支瓣膜功能不全而引起的靜脈血反流，從而進(jìn)一步引起毛細(xì)血管數(shù)目、形態(tài)和通透性的改變，大量白細(xì)胞黏附于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞而難以游出，血漿蛋白和紅細(xì)胞漏出增多，發(fā)生組織缺氧、瘀血、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，下肢局部抗感染能力降低，導(dǎo)致細(xì)菌容易在寄居部位生長(zhǎng)繁殖，造成局部感染[10-13]。靜脈潰瘍的發(fā)生原理目前尚未完全明確，從分子層面探討其發(fā)生的分子機(jī)制對(duì)靜脈潰瘍的診治十分重要。RvE1是一種具有抗炎和消退炎癥的抗炎介質(zhì)，是人體內(nèi)不飽和脂肪酸的代謝產(chǎn)物，其參與了牙周炎、結(jié)腸炎和腹膜炎等多種炎癥疾病發(fā)生的調(diào)控，具有一定的治療和調(diào)控效果，但其對(duì)于靜脈潰瘍炎癥過(guò)程的調(diào)控還有待進(jìn)一步研究。

隨著抗菌材料研發(fā)的不斷進(jìn)步，可持續(xù)釋放銀離子的含銀輔料在臨床上已較為廣泛地運(yùn)用到傷口的抗感染護(hù)理中。抗菌材料由于其不良反應(yīng)少、使用方便、緩慢釋放等特點(diǎn)，不僅可防止創(chuàng)面感染，還可為創(chuàng)面提供最佳的愈合環(huán)境[14，15]。海藻酸是白色至淺黃色纖維狀或顆粒狀粉末，溶于水形成黏稠糊狀膠體溶液，常用的藻酸鹽主要有藻酸鈉和藻酸鈣[16]。銀離子海藻酸敷料是目前一種新型的用于潰瘍傷口的抗菌材料，由于其同時(shí)具備了局部抗菌和保濕的特點(diǎn)，已在臨床上成功應(yīng)用于治療多種類(lèi)型的慢性傷口。銀離子藻酸鹽抗菌敷料是一種更強(qiáng)抗菌效果的敷料，與常規(guī)敷料相比，銀離子敷料具有以下特點(diǎn)[17-20]：①抗菌譜廣，對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌等具有良好的抑制作用，在吸收滲液時(shí)逐步釋放出銀離子殺菌。②有效作用時(shí)間長(zhǎng)，在菌體失去活性后，銀離子又會(huì)從菌體中游離出來(lái)，重復(fù)進(jìn)行殺菌活動(dòng)，且釋放緩慢，換藥頻率低。③銀離子對(duì)細(xì)菌不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，病菌不會(huì)產(chǎn)生變異品種。④銀離子有重金屬毒性，成分不揮發(fā)，能緩慢釋放進(jìn)入很小的空間，但不引起銀離子中毒，也不會(huì)因代謝過(guò)程而降低有效成分的作用。

對(duì)于下肢靜脈潰瘍患者，選擇合適的敷料對(duì)潰瘍傷口的感染和炎癥反應(yīng)進(jìn)行控制及減輕疼痛，是治療靜脈潰瘍的首要目標(biāo)。銀離子通過(guò)減少潰瘍部位炎癥介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放，發(fā)揮其抗感染特性，同時(shí)，其通過(guò)阻斷離子通道降低疼痛的傳導(dǎo)，從而起到緩解疼痛感的目的[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者使用銀離子抗菌敷料后抗感染效果顯著，創(chuàng)面面積在第1周開(kāi)始便顯著小于對(duì)照組（P<0.05），即愈合速度更快，愈合時(shí)間明顯縮短，說(shuō)明銀離子抗菌輔料可顯著提高傷口的愈合效率。第4周時(shí)滲液量滲出較對(duì)照組顯著減少（P<0.05），說(shuō)明銀離子抗菌敷料發(fā)揮作用的過(guò)程可能于強(qiáng)化傷口的上皮化有關(guān)；在感覺(jué)舒適上，第2周觀察組患者疼痛就顯著減輕，明顯提高老年患者治療過(guò)程中的生活質(zhì)量。治療6周后，觀察組患者的治療有效率和痊愈率分別為46.2%和38.5%，顯著高于對(duì)照組（P均<0.05），表明采用銀離子抗菌敷料的治療效果更佳。觀察組兩例患者由于銀離子抗菌敷料滲液減少明顯，在創(chuàng)面干燥情況下按照原步驟使用銀離子藻酸鹽抗菌敷料，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面生長(zhǎng)緩慢甚至停滯。同時(shí)銀離子抗菌敷料的使用可提高患者對(duì)基層醫(yī)院的滿意度，值得在臨床上推廣。

綜上所述，銀離子抗菌輔料結(jié)合了銀離子和藻酸鹽敷料的雙重效果，相比于常規(guī)的治療方式，銀離子抗菌敷料用于下肢靜脈潰瘍可顯著提高治療效果，減輕患者的痛苦，縮短治療時(shí)間，同時(shí)又能減少護(hù)理人員創(chuàng)口換藥的次數(shù)和工作量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2018-01-21）