何燕蓮，余岳芬，劉振華

(海南省儋州市人民醫(yī)院，海南 儋州 571799)

超聲造影(CEUS)是通過造影劑的使用，在后散射回聲增強的基礎(chǔ)上，使得超聲診斷的敏感性、特異性、分辨力都有明顯提高的技術(shù)。目前評價肝癌射頻消融術(shù)(RFA)療效的主要影像學檢查是增強CT(CECT)、磁共振成像(MRI)，但在RFA后無法行床邊即刻檢查判斷消融療效。利用CEUS技術(shù)，可以客觀獲得肝內(nèi)腫瘤及RFA治療后病灶區(qū)域的微循環(huán)信息[1-2]。時間強度曲線(TIC)還可對獲取的動態(tài)圖像進行定量分析，精確反映感興趣區(qū)內(nèi)的微循環(huán)特征。本研究通過分析TIC在肝癌RFA治療前和治療后的情況，以判斷消融治療效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2014年1月—2016年12月于海南省儋州市人民醫(yī)院住院的肝癌患者85例，男60例，女25例；年齡41～82(58.74±10.26)歲；其中原發(fā)性肝癌(HCC)74例，轉(zhuǎn)移性肝癌(MLC)11例，共108個病灶。108個病灶行RFA治療1個月后，完全消融67個，部分消融或未消融41個。病例選擇以無肝內(nèi)血管、膽管主要分支及下腔靜脈的侵犯為原則?；颊逺FA治療前均行CEUS和/或增強CT、增強MRI及活檢證實。

1.2方法

1.2.1主要儀器 使用日立HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為9～12 MHz，機械指數(shù)0.08。超聲造影劑采用SonoVue(意大利Bracco公司)，使用前加入生理鹽水5 mL充分振搖制成微泡懸液。射頻儀采用RITA MODEL1500型RFA系統(tǒng)(美國RITA公司)，15G星形XL射頻電極針(美國RITA公司)。

1.2.2超聲檢查 常規(guī)超聲觀察肝臟腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、位置、周邊有無聲暈、內(nèi)部血流及阻力指數(shù)后行超聲造影檢查。注射造影劑記錄觀察病灶各個時相的灌注模式，并觀察腫瘤全貌及相鄰區(qū)域；在獲得較完整的時相記錄后快速掃查全肝觀察有無異常廓清病灶，對可疑異常區(qū)需行2次注射造影。同時開啟超聲儀內(nèi)置計時器，用超聲圖像工作站和內(nèi)置光盤記錄掃查。超聲造影前患者均簽署知情同意書，造影過程中囑患者平靜呼吸。造影結(jié)束后將造影動態(tài)圖像導(dǎo)入SonoLiver CAP軟件，在造影圖像上勾畫出感興趣區(qū)，選擇病灶區(qū)及參考區(qū)，優(yōu)化圖像，運動補償后進行TIC分析，記錄其上升時間(RT)、達峰時間(TTP)、平均通道時間(MTT)、峰值強度(PI)、峰值強度減半時間(DT/2)、內(nèi)洗斜率(WIS)和曲線下面積(AUC)。

1.2.3射頻消融及穿刺活檢 RFA治療前均行常規(guī)超聲及CEUS檢查。明確病灶的性質(zhì)、數(shù)目及位置，確定病灶大小、范圍，定好進針路線。局部麻醉后，超聲引導(dǎo)置入冷循環(huán)射頻針，每次治療時間12 min。RFA治療后5 min高回聲消退，行CEUS檢查，判定消融病灶療效，實時觀察腫瘤治療區(qū)域造影劑灌注情況，若各期均無異常增強區(qū)，提示腫瘤完全滅活；若腫瘤內(nèi)或邊緣有增強區(qū)，提示腫瘤殘留。RFA治療1個月后行CEUS和TIC復(fù)查，與同期周圍肝實質(zhì)對比，判定消融病灶療效。

1.2.4圖像分析 由2位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行超聲造影及圖像分析，觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、強化方式、內(nèi)部有無新生血管，圖像導(dǎo)入超聲造影TIC進行量化分析。

2 結(jié) 果

2.1超聲造影TIC聲像圖 原發(fā)性肝癌動脈相病灶迅速增強，靜脈相及延遲相回聲消退，見圖1。轉(zhuǎn)移性肝癌造影呈多樣表現(xiàn)，一般病灶周邊在動脈相迅速增強，但與周圍肝組織分界不如肝血管瘤清晰，見圖2。

2.2原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者超聲造影定量參數(shù)比較 原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影參數(shù)RT、TTP、MTT和DT/2比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),而PI、WIS和AUC比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

圖1 原發(fā)性肝癌TIC

圖2 轉(zhuǎn)移性肝癌TIC

表1 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者TIC參數(shù)比較

注：①與轉(zhuǎn)移性肝癌比較，P<0.05。

2.3肝癌患者射頻消融治療前病灶和周圍肝組織超聲造影定量參數(shù)比較 肝癌患者治療前病灶與肝組織超聲造影參數(shù)RT、TTP和MTT比較差異均有

統(tǒng)計學意義(P均<0.05),而DT/2、PI、WIS和AUC比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.4肝癌患者射頻消融治療后病灶和周圍肝組織超聲造影定量參數(shù)比較 肝癌患者治療后病灶與周圍肝組織超聲造影參數(shù)RT、TTP、MTT和WIS比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),而DT/2、PI和AUC比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表2 肝癌患者射頻消融治療前病灶和周圍肝組織TIC參數(shù)比較

注：①與周圍肝組織比較，P<0.05。

表3 肝癌患者射頻消融治療后病灶和周圍肝組織TIC參數(shù)比較

注：①與周圍肝組織比較，P<0.05。

2.5超聲造影和超聲造影TIC評價肝癌治療后的診斷效能 超聲造影TIC檢查的準確性優(yōu)于超聲造影，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表4。

表4 超聲造影和超聲造影TIC檢查的準確性比較 %

3 討 論

超聲造影是指在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射造影劑來增強人體的血流信號，實時動態(tài)的觀察組織微血管灌注信息，從而提高病變的檢出率并對病變的良惡性進行鑒別的一項增強影像學檢查手段。近年研究表明，CEUS可以大大提高肝癌的檢出率，尤其對小病灶的檢出率比增強CT還要高[3-4]。CEUS可準確識別荷瘤動脈血管，指導(dǎo)制定相應(yīng)的治療策略，消融荷瘤動脈血管或治療前行肝動脈栓塞，以阻斷或減少病灶內(nèi)的血供，降低治療后腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)[5]。對于肝硬化背景下的小肝癌、衛(wèi)星灶以及高血供的轉(zhuǎn)移灶，CEUS動脈期能夠清晰顯示病灶并引導(dǎo)電極精確穿刺進入病灶，完成消融治療。超聲造影TIC曲線在超聲造影的基礎(chǔ)上實時匹配相關(guān)成像技術(shù)，更為直觀地顯示腫瘤內(nèi)血管的造影劑流速及流量隨時間的變化，避免了肉眼觀察的主觀性，量化評價腫瘤內(nèi)血管的豐富程度及灌注模式[6]，可以較好地診斷肉眼無法鑒別的良、惡性占位病灶[7]。TIC通過定量計算上升時間、達峰時間、始增強度、峰值強度、峰值強度減半時間和曲線下面積等參數(shù)顯示腫瘤的增強或消退速率，反映了腫瘤特有的血管形態(tài)所表現(xiàn)的血流動態(tài)。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌動脈相病灶迅速增強，靜脈相及延遲相回聲消退，呈現(xiàn)出“快進快出”的影像學特征。轉(zhuǎn)移性肝癌造影后呈多樣表現(xiàn)，主要以早期環(huán)狀增強為主，并向中心強化。原發(fā)性肝癌造影參數(shù)RT、TTP、MTT值明顯低于轉(zhuǎn)移性肝癌，而DT/2值明顯高于轉(zhuǎn)移性肝癌。提示原發(fā)性肝癌的峰值時間提前，消退時間慢于轉(zhuǎn)移性肝癌。

超聲引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻消融術(shù)是目前治療腫瘤的重要技術(shù)，有報道其對小肝癌治療的生存期可與外科手術(shù)切除相媲美[8]。準確評價RFA的療效，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留和復(fù)發(fā)并及時進行補充治療是提高RFA療效的關(guān)鍵。本研究中108個病灶行RFA治療1個月后，完全消融組67個，部分消融組或未消融組41個。對肝癌患者進行TIC分析，發(fā)現(xiàn)RFA治療前病灶造影參數(shù)RT、TTP和MTT值明顯低于周圍肝組織。RFA治療后病灶造影參數(shù)TTP、MTT和RT值呈降低趨勢且明顯低于周圍肝組織，而WIS值呈增高趨勢且明顯高于周圍肝組織。在造影參數(shù)中MTT為造影劑通過ROI的平均時間，其值越小，表明造影劑消退的速度越快；WIS為單位時間內(nèi)造影劑灌注強度，其值越大，表明造影劑灌注速度越快。提示TIC曲線參數(shù)RT、MTT、TTP和WIS比較可以分析RFA治療后病灶與周圍肝實質(zhì)情況。葉艷艷等[9]研究表明肝癌病灶的灌注速度較快，增強時間較短，TIC上升陡直，斜率較大。比較CEUS和TIC在肝癌治療后的診斷效能，發(fā)現(xiàn)TIC的準確性優(yōu)于超聲造影，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為98.4%，84.8%，91.7%，98.2%，與Jaspers等[10]的研究基本一致。

綜上所述，超聲造影可以敏感而直觀地顯示肝腫瘤在不同時相內(nèi)造影劑灌注的實時動態(tài)過程，在肝臟病變的診斷和肝癌RFA治療中具有重要的作用。應(yīng)用超聲造影TIC技術(shù)可以較好地分析病變特征，使超聲造影的分析過程更加真實、客觀，避免以往超聲造影診斷疾病的主觀性，為肝癌的鑒別診斷和療效評估提供可靠的依據(jù)。