代玉娟,陳大朝

(解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州 363000)

鼻咽癌在我國發(fā)病率較高，可能與遺傳、EB病毒、環(huán)境等因素相關(guān)，其機(jī)制尚未明確[1-2]。鼻咽癌的常規(guī)治療手段是放療，早期鼻咽癌放療后5年生存率可達(dá)70%～90%，而局部晚期鼻咽癌的患者5年生存率僅為30%～60%，且多發(fā)生殘留及轉(zhuǎn)移[3-4]。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展及放療設(shè)備的改進(jìn)，調(diào)強(qiáng)放療已成為主導(dǎo)。與二、三維放療相比，調(diào)強(qiáng)放療定位靶點(diǎn)更精確，放療劑量的調(diào)節(jié)更有效，減少了正常組織損傷，同時(shí)使腫瘤得到更有效的殺傷。因此，調(diào)強(qiáng)放療可顯著提高局部區(qū)域控制率，而化療與放療有協(xié)同作用，可提高療效。目前鼻咽癌放化聯(lián)合治療的常見模式有誘導(dǎo)化療、同期化療和輔助化療。輔助化療理論上能減少轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)概率，但多項(xiàng)前瞻性研究表明輔助化療無明顯的治療增益[5]。目前關(guān)于誘導(dǎo)化療的國內(nèi)外研究較少，鼻咽癌的誘導(dǎo)化療能提高患者生存率及預(yù)后，但是臨床試驗(yàn)還未證實(shí)其確切生存優(yōu)勢(shì)，且誘導(dǎo)藥物以PF方案為主，反應(yīng)率較高。近幾年人們寄希望于將第3種藥物加入PF方案來進(jìn)一步提高其療效，體現(xiàn)誘導(dǎo)化療的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，同期放療能提高3年生存率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究觀察了TPF方案誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的近期療效和毒性反應(yīng)，以期對(duì)局部晚期鼻咽癌的治療提供借鑒。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年6月—2016年6月在我院治療的41例局部晚期鼻咽部患者，均為鼻咽活檢病理確診為鼻咽癌的初診患者；病理類型為非角化型癌；2008廣州鼻咽癌分期Ⅲ、Ⅳ期局部區(qū)域晚期；KPS評(píng)分80分；年齡18～60歲，性別不限；血液學(xué)和肝腎功能基本正常,患者簽署知情同意書，自愿接受本試驗(yàn)。將患者隨機(jī)分為2組，2組基線資料均衡，有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2治療方法 實(shí)驗(yàn)組采用TPF方案誘導(dǎo)化療:多西他賽70 mg/m2靜脈點(diǎn)滴，第1天； DDP 80 mg/m2靜脈點(diǎn)滴，第1—3天； 5-Fu 450～550 mg/m2靜滴，第1—5天。21 d為1個(gè)周期。對(duì)照組采用PF方案誘導(dǎo)化療: DDP 80mg/m2靜脈點(diǎn)滴，第1—3天； 5-Fu 450～550 mg/m2靜滴，第1—5天。21 d為1個(gè)周期。誘導(dǎo)化療為1個(gè)周期，化療1個(gè)周期后行調(diào)強(qiáng)放療。放療期間行同期單藥DDP 80mg/m2化療，第1—3天，21 d為1個(gè)周期。2組均化療2～3個(gè)周期?；熐? d予以常規(guī)水化及相應(yīng)對(duì)癥治療。放療方法:2組均采用IMRT治療計(jì)劃設(shè)計(jì)作常規(guī)外照射,在CT圖像上進(jìn)行逐層勾畫靶區(qū)。鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx):以CT Sim掃描所獲得的增強(qiáng)CT顯示的腫瘤,參照MRI勾畫GTV ;頸部大體腫瘤體積(GTVnd):增強(qiáng)CT/MRI顯示的頸部腫大淋巴結(jié)(內(nèi)見壞死灶或短徑>1 cm)。臨床靶體積1(CTV1):為GTVnx向前、上下、兩側(cè)各外擴(kuò)0.5～1.0 cm,向后外擴(kuò)0.3～0.5 cm (根據(jù)腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結(jié)構(gòu)的間距決定外擴(kuò)的適當(dāng)距離), 臨床靶體積2 (CTV2):為CTV1向前、上下、兩側(cè)各外擴(kuò)0.5～1.0 cm后外擴(kuò)0.3～0.5 cm(根據(jù)腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結(jié)構(gòu)的間距決定外擴(kuò)的適當(dāng)距離),及GTVnd和所在淋巴引流區(qū)及需要預(yù)防照射的陰性淋巴引流區(qū)。鼻咽和上頸部均接受全程IMRT技術(shù)照射,下頸部和鎖骨上區(qū)接受頸前半野技術(shù)常規(guī)照射。GTVnxS、GTVnd、CTV1、CTV2分別為72.85～73.50 Gy、66～70 Gy、62 Gy和54 Gy,分31～33次治療,每天1次,每周5次。

1.3觀察項(xiàng)目 臨床療效評(píng)價(jià)參照實(shí)體瘤治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?；煹?天進(jìn)行血液學(xué)毒性及電解質(zhì)評(píng)價(jià)升白治療，每周行鼻咽纖維鏡或間接鼻咽鏡檢査和頸部淋巴結(jié)檢查并記錄結(jié)果。全程治療結(jié)束及治療3個(gè)月分別復(fù)査鼻咽鏡、鼻咽和頸部MRI、腹部B超、胸片等以評(píng)價(jià)療效。隨訪時(shí)間以放療結(jié)束時(shí)開始計(jì)算，中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月(3～12個(gè)月)，截至2017年1月全組患者隨訪率100%。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 實(shí)驗(yàn)組局部控制率較對(duì)照組有增高趨勢(shì)，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2不良反應(yīng) 2組治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組在誘導(dǎo)化療期間的白細(xì)胞減少癥、血紅蛋白減少、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少、電解質(zhì)紊亂、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；但在同步放化療期間，實(shí)驗(yàn)組中性粒細(xì)胞減少、嘔吐和脫發(fā)的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05),但均可耐受。見表3。

3 討 論

鼻咽癌一般發(fā)現(xiàn)較晚，復(fù)發(fā)率較高，多出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部病灶、區(qū)域淋巴結(jié)的控制失敗和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因。而近年來調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)的應(yīng)用使鼻咽癌的控制得到提高。多項(xiàng)研究顯示，IMRT治療對(duì)鼻咽癌患者有強(qiáng)大的局部控制率，甚至高達(dá)97%[7-10]。

與提高局部控制率相比，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一直是難以解決的問題。理論上，早期、聯(lián)合、足量化療能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，所以采用誘導(dǎo)+同期放化療的序貫治療模式能提高總生存率，是減少腫瘤殘余和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效手段[11]。目前關(guān)于誘導(dǎo)化療的國內(nèi)外研究較少，鼻咽癌的誘導(dǎo)化療能提高患者生存率及預(yù)后，但是臨床試驗(yàn)還未證實(shí)其確切生存優(yōu)勢(shì)，且誘導(dǎo)藥物以PF方案為主，毒副反應(yīng)率較高[12]。本研究采用TPF方案誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期調(diào)強(qiáng)放化療治療對(duì)局部晚期鼻咽癌進(jìn)行初步研究，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組局部控制率較對(duì)照組有增加趨勢(shì)，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組更多發(fā)生骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)和脫發(fā)，但均可以耐受，建議臨床具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況酌情選擇方案。目前認(rèn)為對(duì)晚期頭頸部癌應(yīng)早期應(yīng)用誘導(dǎo)化療，采用高效、高強(qiáng)度、耐受性強(qiáng)的方案，化療療程數(shù)目必須足夠，一般認(rèn)為3個(gè)療程化療會(huì)更好。需加長療周期化方案誘導(dǎo)化療做一個(gè)預(yù)測(cè)，3年、5年局部控制率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和總生存率等有待于進(jìn)一步評(píng)估[13]。另外隨訪時(shí)間較短，尚不能統(tǒng)計(jì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和總生存率，日后將進(jìn)一步隨訪，遠(yuǎn)期療效有待評(píng)估。在不良反應(yīng)方面，TPF方案在中性粒減少、脫發(fā)、嘔吐等方面不同，發(fā)生多在晚期患者，而PF方案多在早期患者。本研究樣本例數(shù)少，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果有一定的局限性，需要進(jìn)一步增加病例數(shù)并繼續(xù)隨訪。整個(gè)治療期間的急性毒副反應(yīng)，僅重點(diǎn)觀察了骨髓抑制毒性、胃腸道反應(yīng)、皮膚和口腔黏膜反應(yīng)，對(duì)其他毒性，如肝、腎功能和神經(jīng)毒性等，均未能進(jìn)行詳細(xì)的觀察記錄，需進(jìn)一步完善。

表3 2組不良反應(yīng)比較 例