孫亞茹，吳振永，孫 璐，楊 碩，張曉宇

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 涿州 072750)

高血壓為常見的老年病，老年高血壓能夠加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要危險因素之一[1]。超聲檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)具有操作簡便、無創(chuàng)傷、易于重復(fù)等特點，可作為反映冠狀動脈及全身動脈早期粥樣硬化的重要指標(biāo)[2]。研究表明，同型半胱氨酸(Hcy)水平升高與心腦血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)[3]。載脂蛋白B/A1(ApoB/ApoA1)是反映體內(nèi)動脈粥樣硬化與抗動脈硬化血脂平衡的理想指標(biāo)[4]。本研究擬通過觀察老年高血壓并發(fā)腦梗死患者血清Hcy及ApoB/ApoA1水平變化，探討血清Hcy及ApoB/ApoA1水平與頸動脈IMT的關(guān)系，以期為該病的臨床防治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月—2016年9月保定市第二中心醫(yī)院收治的高血壓并發(fā)腦梗死患者246例作為病例組，男131例，女115例，年齡65～88(74.52±8.63)歲。原發(fā)性高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南2010》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，急性腦梗死診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并通過腦磁共振成像(MRI)/計算機斷層掃描(CT)及擴(kuò)散加權(quán)(DW1)確診。排除繼發(fā)性高血壓、高血脂癥、風(fēng)濕性心臟病、急性心力衰竭、心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、外周血管病、嚴(yán)重心律失常、腦出血、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性阻塞性肺疾病、急慢性感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病患者及妊娠期婦女。另選取我院體檢中心健康體檢者185例作為健康對照組，男101例，女84例；年齡65～84(72.84±8.75)歲。將246例高血壓并發(fā)腦梗死患者根據(jù)頸動脈IMT檢測結(jié)果分為IMT正常組63例、IMT增厚組85例和頸動脈斑塊形成組98例。依據(jù)其血清Hcy水平分為低Hcy組(Hcy≤10 μmol/L)82例和高Hcy組(Hcy>10 μmol/L)164例。比較各組血清Hcy、ApoB/ApoA1、血脂及頸動脈IMT情況，并應(yīng)用多元Logistic回歸分析頸動脈IMT增厚的影響因素。各組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2觀察指標(biāo) 收集所有研究對象的一般資料[包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、飲酒史、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、心率等]，并于清晨空腹采集靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀分別檢測Hcy、ApoB/ApoA1、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)等。頸動脈IMT檢測采用美國SEQUOIA512型彩色多普勒超聲儀，掃查受檢者頸總動脈全程、頸內(nèi)外動脈長軸及短軸切面，并在右側(cè)頸動脈分叉近端下方1 cm處，于心室舒張期(心電圖R波處)測量血管長軸切面最厚處的IMT(管腔內(nèi)膜交界面至中膜與外膜交界面之間的回聲距離)。重復(fù)測3次，取雙側(cè)平均值為受檢者的IMT值。依次探查雙側(cè)頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈有無斑塊與鈣化，以及斑塊的數(shù)量。IMT<1.0 mm為厚度正常，IMT≥1.0且<1.5 mm為增厚，IMT≥1.55 mm為斑塊形成。

2 結(jié) 果

2.1病例組與對照組臨床特征基線資料比較 病例組與對照組性別、年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、心率等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 病例組與對照組臨床特征基線資料比較

2.2病例組與對照組血清Hcy、ApoB/ApoA1、血脂及頸動脈IMT比較 病例組血清Hcy、ApoB/ApoA1及頸動脈IMT均明顯高于對照組(P均<0.05)；而2組HDL、LDL、TC及TG水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3不同IMT組血清Hcy、ApoB/ApoA1及血脂水平比較 頸動脈斑塊形成組和IMT增厚組血清Hcy、ApoB/ApoA1、LDL水平明顯高于正常組(P均<0.05)；且頸動脈斑塊形成組血清Hcy、ApoB/ApoA1、LDL水平明顯高于IMT增厚組(P均<0.05)。IMT正常組HDL水平明顯高于頸動脈斑塊形成組和IMT增厚組(P均<0.05)。各組TC、TG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2 病例組與對照組血清Hcy、ApoB/ApoA1、血脂及頸動脈IMT比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4低Hcy組和高Hcy組血清Hcy、ApoB/ApoA1、血脂及頸動脈IMT比較 高Hcy組血清Hcy、ApoB/ApoA1及頸動脈IMT明顯高于低Hcy組(P均<0.05)；而2組HDL、LDL、TC及TG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5多元Logistic回歸分析頸動脈IMT增厚的影響因素 以有或無頸動脈IMT增厚為因變量，以性別(女性=0，男性=1)、年齡、BMI、心率、吸煙史(無=0，有=1)、飲酒史(無=0，有=1)、糖尿病史(無=0，有=1)、Hcy、ApoB/ApoA1、HDL、LDL、TC及TG為自變量，按α=0.05水平進(jìn)行多元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史、Hcy、ApoB/ApoA1、HDL、LDL進(jìn)入模型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表3 不同IMT組血清Hcy、ApoB/ApoA1及血脂水平比較

注：①與正常組比較，P<0.05；②與增厚組比較，P<0.05。

表4 低Hcy組和高Hcy組血清Hcy、ApoB/ApoA1、血脂及頸動脈IMT比較

注：①與低Hcy組比較，P<0.05。

表5 多元Logistic回歸分析頸動脈IMT增厚的影響因素

2.6Hcy、ApoB/ApoA1、HDL、LDL與頸動脈IMT的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，高血壓并發(fā)腦梗死患者血清Hcy與頸動脈IMT呈正相關(guān)(r=0.647，P=0.002)；ApoB/ApoA1與頸動脈IMT呈正相關(guān)(r=0.526，P=0.014)，而HDL、LDL與頸動脈IMT均無明顯相關(guān)性(r=-0.035，0.024，P均>0.05)。見圖1及圖2。

圖1 Hcy與頸動脈IMT的相關(guān)性

圖2 ApoB/ApoA1與頸動脈IMT的相關(guān)性

3 討 論

隨著生活水平的提高和人口的老年化，老年高血壓人群逐年上升。而高血壓是腦梗死發(fā)生的危險因素，其主要的病理學(xué)基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化。頸動脈IMT增厚是全身動脈粥樣硬化的早期征象，對心腦血管事件的發(fā)生有較高的預(yù)測性[7]，也可作為腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)[8]。Hcy為機體含硫氨基酸，來源于甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，其水平升高可促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和血栓形成[9]。Dietrich等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平與動脈粥樣硬化的形成具有較高的相關(guān)性，Hcy水平升高可預(yù)示動脈IMT增厚以及斑塊的產(chǎn)生。另有研究表明，Hcy水平升高與急性腦梗死患者頸動脈病變的發(fā)生率顯著相關(guān)[11]。血脂代謝異常也是影響動脈粥樣硬化進(jìn)程的主要原因，其中ApoB/ApoA1是預(yù)測急性腦梗死發(fā)生的較強因素[12]。ApoB/ApoA1比值反映了體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運的平衡，ApoB/ApoA1比值越高，說明有更多的膽固醇在血液循環(huán)中和更多的膽固醇沉積在血管壁中，這可加速動脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死。

本研究結(jié)果顯示，病例組血清Hcy、ApoB/ApoA1及頸動脈IMT明顯高于對照組，提示血清Hcy水平升高、ApoB/ApoA1比值增高及頸動脈IMT增厚可能參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。頸動脈斑塊形成組和IMT增厚組血清Hcy、ApoB/ApoA1、LDL水平明顯高于IMT正常組，且頸動脈斑塊形成組血清Hcy、ApoB/ApoA1、LDL水平明顯高于IMT增厚組。提示Hcy、ApoB/ApoA1、LDL水平與頸動脈IMT增厚存在一定的相關(guān)性，Hcy水平及ApoB/ApoA1比值越高，其發(fā)生動脈粥樣硬化風(fēng)險越高。應(yīng)用多元Logistic回歸分析高血壓并發(fā)腦梗死患者頸動脈IMT增厚的影響因素，結(jié)果顯示年齡、吸煙史、Hcy、ApoB/ApoA1、HDL、LDL是影響頸動脈IMT增厚的危險因素。由此可見Hcy水平升高及ApoB/ApoA1比值增高是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素。相關(guān)分析顯示，高血壓并發(fā)腦梗死患者血清Hcy水平、ApoB/ApoA1比值與頸動脈IMT均呈明顯正相關(guān)。高Hcy組血清Hcy、ApoB/ApoA1及頸動脈IMT明顯高于低Hcy組。

既往研究表明，血清Hcy水平與頸動脈IMT之間可能存在協(xié)同作用，能共同加速動脈粥樣硬化的過程[13]。Jain等[14]研究表明，ApoB/ApoA1與腦梗死患者的頸動脈IMT密切相關(guān)，是比血脂及脂蛋白能更好地預(yù)測動脈粥樣硬化發(fā)生的指標(biāo)。不同Hcy水平對動脈粥樣硬化的影響程度不同，高水平的Hcy通過氧化應(yīng)激損傷內(nèi)皮細(xì)胞，破壞抗凝和纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)而加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。Fu等[15]的臨床薈萃分析顯示，血清Hcy水平可作為腦梗死患者早期診斷及預(yù)后評估的重要生物學(xué)指標(biāo)。另有研究也表明，ApoB/ApoA1比值不僅與頸動脈IMT水平相關(guān)，還與頸動脈不穩(wěn)定斑塊形成有關(guān)[16]。Rundek等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，Hcy水平升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，是高血壓合并急性腦梗死患者早期動脈粥樣硬化的危險因素之一。Jung等[18]研究認(rèn)為Hcy水平可以預(yù)測心血管和全因死亡率，并且獨立于已經(jīng)存在的頸動脈斑塊及其他心血管危險因素。另外ApoB/ApoA1比值增高也可刺激巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯化，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生。與HDL、LDL相比ApoB/ApoA1比值受生物學(xué)標(biāo)記的影響不大，能更準(zhǔn)確地反映潛在的致動脈粥樣硬化和抗動脈粥樣硬化顆粒之間的平衡，可作為動脈粥樣硬化及IMT增厚的預(yù)測因子[19]。

綜上所述，血清Hcy、ApoB/ApoA1水平在高血壓并發(fā)腦梗死患者中明顯升高，且與頸動脈IMT水平密切相關(guān)，是頸動脈IMT增厚的危險因素。因此，積極監(jiān)測高血壓并發(fā)腦梗死患者血清Hcy、ApoB/ApoA1及IMT水平，及早進(jìn)行干預(yù)，對預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和降低患者的病死率有一定的作用。但本研究為小樣本單中心的回顧性研究，尚需多中心、大規(guī)模的前瞻性研究來進(jìn)一步證實。