黃薇隗，張 煒，徐內(nèi)衛(wèi)，徐繼宗，鄧 飛

(湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

急性放射性直腸炎是放射治療腹部及盆腔腫瘤的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于放療2周內(nèi)，射線照射造成腸黏膜病理性損傷，黏膜水腫、充血、潰瘍甚至纖維化，導致患者大便性狀改變、便血等，影響放療周期并降低患者生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)常采用慶大霉素、地塞米松消炎及其他黏膜保護藥物灌腸治療，但效果并不理想[2]。中醫(yī)認為，急性放射性直腸炎為熱毒侵入，濕、瘀內(nèi)阻，加之腫瘤者素體氣血虧虛，脈絡阻滯，治宜清熱解毒、活血通絡[3]。復方苦參注射液具有抗炎止痛、止瀉、止血的效果，可用于急性放射性直腸炎的治療[4]。本研究以復方苦參注射液和平潰散保留灌腸治療本病，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2014年4月—2016年4月腫瘤科收治的因放療導致的急性放射性直腸炎患者94例為研究對象，均符合急性放射性直腸炎西醫(yī)診斷標準[5]：因盆腔或腹部惡性腫瘤采取放射治療，直腸部位累計照射劑量在5 000 cGy左右，放療期間出現(xiàn)不同程度黏液便、腹痛、便血、大便性狀改變等表現(xiàn)，經(jīng)直腸鏡檢查確診。中醫(yī)表現(xiàn)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]痢疾、便血范疇之脾虛濕熱內(nèi)阻型：表現(xiàn)為腹痛，里急后重，便膿血，肛周墜脹感，面色萎黃或晃白，乏力，舌胖，苔白膩，脈虛澀?；颊吣挲g20～75歲，符合放療指征[7]，體力較好，KPS評分≥60分。均簽署知情同意書，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；排除其他原因(如腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸轉(zhuǎn)移、腸息肉、腸腫瘤等)導致的大便性狀改變，危重患者或預期生存期<6個月者，甲亢、藥物等因素導致的直腸功能障礙者，精神病史者及對本研究所應用藥物過敏者。將患者隨機分為2組：對照組47例，男17例，女30例；年齡20～74(53.6±5.2)歲；KPS評分62～76(68.3±5.5)分；直腸鏡分度[8]：1度(黏膜非充血性輕度水腫)17例，2度(黏膜見彌漫性充血，見糜爛，無潰瘍)23例，3度(有潰瘍形成)7例；體質(zhì)量指數(shù)20.1～23.2(21.5±2.3)kg/m2。觀察組47例，男16例，女31例；年齡21～75(52.5±3.4)歲；KPS評分63～77(69.1±4.5)分；直腸鏡結(jié)果1度16例，2度22例，3度9例；體質(zhì)量指數(shù)20.2～23.1(21.3±1.7)kg/m2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予常規(guī)治療(營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道菌群、腸黏膜保護劑等)，同時給予復方苦參注射液(山西振東制藥，國藥準字Z14021231)20 mL+生理鹽水250 mL靜滴，每天1次；同時給予慶大霉素24萬IU+地塞米松5 mg+生理鹽水200 mL加溫至37 ℃常規(guī)保留灌腸，保留30 min，早晚各1次，治療14 d。觀察組在常規(guī)治療和復方苦參注射液治療同時給予平潰散(西安必康制藥，國藥準字Z20026021)保留灌腸，取4袋(24 g)用200 mL開水沖泡混合，過濾取汁，37 ℃左右保留灌腸，灌腸方法和時間同對照組。

1.3觀察指標 ①中醫(yī)證候積分及生活質(zhì)量評分：分別于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對患者腹痛、里急后重、便膿血、肛周墜脹感進行積分，根據(jù)癥狀無、輕度、中度、重度評為0～3分；依據(jù)KPS計分標準評估生活質(zhì)量，分數(shù)提高說明生活質(zhì)量有所改善。②治療前后直腸鏡分度情況。③分別于治療前后采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-17、IL-23水平。④治療結(jié)束后評估臨床總療效。臨床痊愈：相關表現(xiàn)消失，證候積分減少≥95%；顯效：相關表現(xiàn)改善，證候積分減少≥70%，且<95%；有效：相關表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，且<70%；無效：相關表現(xiàn)均無明顯改善，證候積分減少<30%。治療總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤記錄2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分及KPS評分比較治療前，2組中醫(yī)證候(腹痛，里急后重，便膿血，肛周墜脹感)評分及KPS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組各項中醫(yī)證候評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)；2組治療后KPS評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后直腸鏡分度情況比較 治療前，2組直腸鏡結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，觀察組0度(正常)者增多，1度、2度、3度者減少，且分度改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療前IL-17、IL-23水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組治療后IL-17、IL-23水平均低于治療前(P均<0.05)，觀察組均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分及KPS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后直腸鏡分度情況比較 例(%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療后療效比較 觀察組治療后總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

急性放射性直腸炎發(fā)生率隨腹部腫瘤、盆腔腫瘤(以膀胱癌、宮頸癌為主)發(fā)病率的提升而逐年升高，發(fā)病率達20%，與放射劑量大、腸道屏障受損、腸道菌群失調(diào)有關[9]。雖然其具體發(fā)病機制尚未明確，但隨著分子生物學的研究，學者認為，在直腸黏膜及血管損傷過程中，有細胞因子水平的參與，增加氧自由基，加重炎癥反應，對腸道屏障造成破壞，導致輻射損傷[10]。近年來，Th17/IL-23免疫軸成為腸炎發(fā)病機制的研究熱點，其中以IL-17、IL-23因子為主，二者的高表達與腸道屏障破壞程度密切相關。本研究以此為研究靶點，以評估中藥治療急性放射性直腸炎的效果及可能的作用機制。

中醫(yī)理論中雖無“急性放射性直腸炎”這一病名，但根據(jù)其中醫(yī)證候特點及發(fā)病機制，可將其歸為“便血”“痢疾”“泄瀉”等[11]。便血、泄瀉等均與濕熱之毒有關，以脾虛為本[12]。惡性腫瘤患者素體氣血陰陽俱虛，外邪射線為熱毒之邪，脾虛不得化濕，濕熱毒邪積聚，濕熱下注于腸，且射線之毒灼傷腸絡，導致便血、腹痛等中醫(yī)證候表現(xiàn)。根據(jù)其發(fā)病機制，并發(fā)揮中藥外治法中保留灌腸優(yōu)勢[13]，本研究在應用苦參注射液抗炎、抗癌基礎上聯(lián)用平潰散灌腸。平潰散方有抗炎、抗氧化、抗輻射作用，可促進潰瘍面愈合。平潰散方中沙棘活血化瘀，現(xiàn)代研究顯示，沙棘制劑為理想的修復放射損傷藥物，其具有顯著抗輻射作用，同時因富含維生素E、胡蘿卜素等成分，可促進黏膜組織恢復，有良好的修復潰瘍創(chuàng)面作用，且其對骨髓造血功能也有一定保護作用[14]；絞股藍具有益氣健脾、清熱解毒作用，其主要成分絞股藍總皂苷具有抗炎抗氧化作用[15]；白術(shù)益氣健脾、利水祛濕，其有修復胃腸黏膜作用，且具有促進腸蠕動、恢復腸功能作用；海螵蛸收斂止血、收濕斂瘡，其具有中和胃酸、保護黏膜、抗?jié)冏饔肹16]；黃柏清熱解毒、燥濕瀉火，其有效成分去小檗堿可抑制胃潰瘍的發(fā)生，且具有抗炎、收斂作用[17]；姜厚樸保留厚樸的燥濕除滿作用，姜制后可增加對胃黏膜潰瘍的抑制作用，有效促進潰瘍愈合。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組各項中醫(yī)證候評分及IL-17、IL-23水平均顯著降低，KPS計分顯著升高，且觀察組變化較對照組更顯著；觀察組直腸鏡結(jié)果中，0度者增多，1度、2度、3度者減少，且均優(yōu)于對照組；觀察組總有效率顯著高于對照組；2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示復方苦參注射液聯(lián)合平潰散保留灌腸可有效緩解急性放射性直腸炎中醫(yī)證候，改善直腸黏膜病理狀態(tài)，減輕炎癥反應，且臨床應用安全。