汪志強,康金科,周 慶,馬明杰

(青海紅十字醫(yī)院,青海 西寧 810000)

結(jié)直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，約占消化道腫瘤的33.8%，占腫瘤患者的8.5%～12.5%[1]。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療此類患者最常見的方式，該手術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)后患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)點[2]，但術(shù)中CO2氣腹壓力造成的炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)能夠引起一定程度的臟器功能損傷[3-4]，其中肝功能損傷較為常見[5]。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后即刻至術(shù)后7 d是肝功能異常(或損傷)的高危時期，有15%～30%的患者表現(xiàn)為一定程度肝酶升高，一旦合并肝功能損傷，則顯著增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，增加治療費用和康復(fù)的時間[6]。因此，如何減輕腹腔鏡手術(shù)中的肝功能損傷，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后就成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。本研究觀察了益氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合還原型谷胱甘肽對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者肝功能及炎性-應(yīng)激狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年1月我院收治的擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者86例為研究對象，美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；經(jīng)病理檢查確診為結(jié)直腸癌；無盆腔浸潤及遠處轉(zhuǎn)移病灶；患者及其家屬能積極配合各項檢查和治療，并簽署知情同意書。排除術(shù)前肝功能異常、肝癌、肝硬化、酒精性肝病、急性膽囊炎、脂肪肝、重度營養(yǎng)不良者，合并急性腸梗阻或穿孔者，術(shù)中因難以控制的出血、腹腔內(nèi)粘連嚴重、腫瘤侵犯周圍組織等原因需要開腹手術(shù)者，伴有嚴重的內(nèi)科疾病者，有腹部手術(shù)史者。將86例納入研究的患者隨機平均分為2組，每組43例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組患者均接受全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中依據(jù)結(jié)直腸腫瘤大小、部位、系膜決定切除范圍，術(shù)中均實施第三站淋巴結(jié)清掃。對照組于入院后給予還原型谷胱甘肽(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準字H20067129) 1.8 g加入到生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，用至術(shù)后7 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上于患者入院當(dāng)天開始給予自擬益氣活血通絡(luò)湯治療，組方：黃芪、三棱、莪術(shù)各30 g，半枝蓮、白花蛇舌草各18 g，黨參、茯苓、山藥各15 g，白術(shù)、三七、薏苡仁各12 g，地龍10 g，丹參12 g、炙甘草6 g。1劑/d，術(shù)前水煎分早晚2次服，手術(shù)當(dāng)天停用，術(shù)后第1天胃管注入，當(dāng)拔除胃管、開始進半流食后改為口服，用至術(shù)后7 d。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標 ①檢測2組術(shù)前及術(shù)后1，3，7 d總膽紅素(TBil)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平，以各個指標大于正常值上限評定為肝功能異?；蚋螕p傷(AST正常參考值0～40 IU/L，ALT正常參考值0～40 IU/L，GGT正常參考值< 50 IU/L，TBil正常參考值1.7～17.1 μmol/L)，記錄陽性率。②檢測2組術(shù)前及術(shù)后1，3，7 d機體炎性-應(yīng)激反應(yīng)指標，包括血清白細胞介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶 (SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)。③記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和臨床結(jié)局，包括術(shù)后下床時間、排尿時間、排氣時間、排便時間、進半流食時間、術(shù)后住院時間、住院總時間、住院總費用。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)前與術(shù)后不同時間點肝功能異常、肝酶水平比較 2組術(shù)后1 d ALT、AST、GGT、TBil陽性率和平均水平顯著增高，隨后逐漸降低，觀察組上述指標陽性率和平均水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前與術(shù)后不同時間點肝功能異常、肝酶水平比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)前與術(shù)后不同時間點炎性-應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標比較 2組術(shù)后1 d血清IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著升高，隨后逐漸降低，觀察組上述指標均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組術(shù)后1 d血清MDA水平顯著升高，隨后逐漸降低，血清SOD、GSH-Px水平則呈現(xiàn)相反趨勢，觀察組血清MDA水平低于對照組而SOD、GSH-Px水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組均未發(fā)生吻合口瘺和吻合口出血，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組術(shù)前與術(shù)后不同時間點炎性-應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組臨床結(jié)局的比較 觀察組術(shù)后下床時間、排尿時間、排氣時間、排便時間、進半流時間、術(shù)后住院時間、住院總時間均顯著短于對照組且住院總費用顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

結(jié)直腸癌已經(jīng)成為嚴重威脅人類健康的殺手之一，外科手術(shù)是治療此類患者最主要的方法，如無手術(shù)禁忌證均應(yīng)盡早施行結(jié)直腸癌根治術(shù)，以延長患者生存期和改善生存質(zhì)量。目前，采用腹腔鏡技術(shù)治療各類消化道腫瘤已經(jīng)普遍開展，其在結(jié)直腸癌患者的治療當(dāng)中亦取得了不錯的療效。但手術(shù)刺激、術(shù)中CO2氣腹壓力、組織損傷能夠直接激活花生四烯酸代謝通路、補體系統(tǒng)和炎性細胞，從而引起機體炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為炎性細胞因子含量增高(IL-6、IL-8、TNF-α表達顯著增高)[7-9]，機體氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡(MDA升高，SOD、GSH-Px抗氧化酶含量降低)[10-11]，能夠?qū)Ω渭毎斐裳仔該p傷和脂質(zhì)過氧化損害，增加并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

表5 2組臨床結(jié)局比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

還原型谷胱甘肽主要是由甘氨酸、半胱氨酸、谷氨酸構(gòu)成的三肽類蛋白質(zhì)物質(zhì)，能夠通過其結(jié)構(gòu)中的γ-谷氨酰胺鍵和巰基(-SH)發(fā)揮藥理學(xué)功能。還原型谷胱甘肽能夠在過氧化物酶的協(xié)助下，利用巰基與機體內(nèi)的氧自由基結(jié)合，從而清除氧自由基，促進其排泄，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激功效[13]；還能夠保護肝細胞膜，抗肝細胞纖維化，抗炎，減輕肝細胞炎性損傷，促進肝組織修復(fù)和肝功能恢復(fù)[14-15]。

中醫(yī)學(xué)將結(jié)直腸癌歸屬于“積聚”“腸覃”“便血”“臟毒”“腸風(fēng)”等范疇，認為其發(fā)病是在機體正虛基礎(chǔ)上，由血瘀痰凝毒交雜聚集而成。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認為，經(jīng)歷外科手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者術(shù)后元氣損傷，引起氣血生化乏源，氣虛血行不暢，最終引起血瘀阻滯，引起臟器功能損傷，治宜扶正益氣、活血通絡(luò)。本研究采用的益氣活血通絡(luò)湯方中黃芪、白術(shù)、黨參健脾益氣，扶正固本，能夠資后天之本，使患者脾氣得健，氣生血運；茯苓健脾和胃，滲濕利水，寧心安神；薏苡仁除痹止痛，清熱排膿；山藥生津益肺,補脾養(yǎng)胃,補腎澀精；地龍、三七、丹參、莪術(shù)、三棱破瘀散結(jié)，行氣活血，使瘤塊得以消之；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，炙甘草調(diào)和諸藥；全方合用共奏益氣健脾、活血化瘀、扶正減毒之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪能夠抗菌、抗炎、抗氧化、抑制缺血再灌注損傷，具有重要臟器保護功能[16]。黃芪含有的活性成分黃芪多糖能夠通過抑制炎性因子、氧自由基，發(fā)揮肝細胞膜的保護效應(yīng)[17]。丹參則能夠清除氧自由基，抑制血小板和炎性反應(yīng)，改善肝臟微循環(huán)，抑制肝細胞纖維化，保護肝功能[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d肝臟轉(zhuǎn)氨酶陽性率和水平及血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著增高，隨后逐漸降低，觀察組上述指標陽性率和水平均顯著低于對照組；2組術(shù)后1 d血清MDA水平顯著升高，隨后逐漸降低，血清SOD、GSH-Px水平則呈現(xiàn)相反趨勢，觀察組血清MDA水平低于對照組而SOD、GSH-Px水平高于對照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，臨床結(jié)局優(yōu)于對照組。提示益氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合還原型谷胱甘肽能夠減輕腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝功能損傷，減少并發(fā)癥，促進患者康復(fù)，縮短住院時間，可能與二者聯(lián)用抑制手術(shù)造成的炎性-應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。