杜學(xué)忠，趙雪圓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300193）

隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增加，而骨質(zhì)疏松癥較為嚴(yán)重的后果就是發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），臨床以腰背部疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)活動(dòng)障礙為主要癥狀[1]，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。因此選擇有效的治療方法，在短時(shí)間內(nèi)緩解患者疼痛，改善腰椎功能，避免骨折合并癥的發(fā)生十分重要。近年來本院，針對(duì)OVCF患者給予經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療基礎(chǔ)上，采用射頻針刀聯(lián)合仙靈骨葆膠囊口服治療OVCF術(shù)后疼痛患者60例，臨床療效滿意，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究病例來自天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科2015年1月—2017年2月住院OVCF患者，共計(jì)60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組30例，男12例，女 18例；年齡 52～83歲，平均（63.38±5.47）歲；單椎體骨折21例，雙椎體骨折9例。對(duì)照組30例，其中男 16例，女14例；年齡 54～79歲，平均（62.56±5.72）歲；單椎體骨折23例，雙椎體骨折7例。患者均有不同程度疼痛，活動(dòng)受限。查體有傷椎壓痛、叩擊痛及周圍軟組織壓痛，無明顯神經(jīng)損傷陽(yáng)性體征，均經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診。兩組在性別、年齡、骨折的傷椎數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），組間有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者經(jīng)影像學(xué)及骨密度檢查均確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。2）患者傷椎椎體后壁完整，不伴有神經(jīng)和脊髓損傷。3）患者年齡均＞50歲，無精神異常和語(yǔ)言障礙，能配合治療和隨訪。4）患者同意本項(xiàng)治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除因內(nèi)分泌等疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┮鸬睦^發(fā)性骨質(zhì)疏松患者。2）排除合并感染以及結(jié)核、腫瘤患者。3）排除合并有嚴(yán)重的心肺疾病、凝血功能異?；颊?。4）排除長(zhǎng)期服用激素類藥及過敏體質(zhì)患者。

2 方法

2.1 儀器設(shè)備 北京東玥潤(rùn)騏醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的（電外科能量平臺(tái)KYKY－YT99D型）射頻等離子針刀系統(tǒng)；美國(guó)HOLOGIC公司生產(chǎn)的（Discovery－WI型）雙能X線骨密度檢測(cè)儀；江蘇省泰興市三里醫(yī)療用品廠（皇齡牌，Ⅱ型特制針刀）。

2.2 治療方法

2.2.1 常規(guī)治療 兩組患者入院后完善術(shù)前化驗(yàn)檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥，均在C型臂X線機(jī)透視定位局麻下，行PVP，通過單側(cè)或雙側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，然后在傷椎內(nèi)注入一定量的骨水泥，待骨水泥凝固后，患者保持臥位2 h。術(shù)后行腰背肌功能練習(xí)，并予以腰背支架外固定。術(shù)后予以西醫(yī)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松的治療，服用鈣爾奇D（美國(guó)惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)H10950029），每次600 mg，口服，每天1次。連續(xù)服用6個(gè)月；羅蓋全(上海羅氏制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20091084）25 μg/次，口服，每天 2 次。連續(xù)服用6個(gè)月；早晨清晨空腹?fàn)顟B(tài)下口服阿侖膦酸鈉（杭州默沙東制藥有限公司，H20010515）每次70 mg，每周1粒，服藥后0.5 h內(nèi)不能平臥，0.5 h內(nèi)不能進(jìn)食。連續(xù)服用6個(gè)月。

2.2.2 對(duì)照組治療 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行腰背部痛點(diǎn)射頻針刀治療：患者取俯臥位，術(shù)者針對(duì)患者傷椎周圍的棘突、棘間和椎旁等陽(yáng)性壓痛點(diǎn)（胸腰椎的關(guān)節(jié)突間小關(guān)節(jié)、棘間韌帶與棘上韌帶、腰3椎體橫突尖、腰部痙攣緊張的筋膜肌肉）并進(jìn)行標(biāo)記。然后將射頻等離子針刀系統(tǒng)的主機(jī)連接好，電極片貼于患者肩背部，距離操作部位15 cm左右。常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌單。于痛點(diǎn)處由深到淺注射1%利多卡因1mL，針刀縱切面沿肌纖維、血管、神經(jīng)平行方向按四步進(jìn)針規(guī)程進(jìn)針，達(dá)到病變部位骨面，沿縱軸提插切割，沿橫軸擺動(dòng)，感到手下有松動(dòng)感為止。開啟電外科能量平臺(tái)，連接帶有絕緣層的特制針刀。進(jìn)行病灶運(yùn)動(dòng)刺激，確認(rèn)射頻范圍內(nèi)有無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)后，進(jìn)行熱凝消融。能量選擇一般為4～15瓦，并以患者耐受為度。所有痛點(diǎn)消融完畢后，針刀口用無菌敷料覆蓋。

2.2.3 治療組治療 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以仙靈骨葆膠囊（貴州同濟(jì)堂制藥有限公司，Z20025337）口服，每次3粒，每日2次。連續(xù)服用6個(gè)月。

2.3 療效評(píng)定

2.3.1 觀察指標(biāo) 1）觀察治療前、治療3 d、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月兩組患者視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分。2）觀察治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月腰椎活動(dòng)功能 Oswestry殘損指數(shù)（ODI）[2]評(píng)分。3）觀察治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月骨密度水平變化評(píng)分。4）觀察治療前、治療6個(gè)月椎體骨折后Cobb角恢復(fù)率情況。椎體后凸Cobb角恢復(fù)率＝（治療前Cobb角－治療后Cobb角）/治療前Cobb角。

2.3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照OVCF的治療指南中關(guān)于臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。療效等級(jí)分為顯效、有效、無效，治療有效率＝（顯效+有效）/總例數(shù)。

2.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比和率表示，組間比較并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療前后視覺模擬（VAS）評(píng)分比較 治療后兩組患者腰背部疼痛VAS評(píng)分均低于治療前，同組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3個(gè)月、6個(gè)月，治療組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前對(duì)比，*P＜0.05；治療3個(gè)月兩組比較，#P＜0.05；治療 6 個(gè)月兩組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月治療組 30 7.96±3.07 3.67±4.62*2.87±4.31* 2.15±5.28*對(duì)照組 30 7.72±2.78 3.71±3.68*3.69±3.47*# 3.06±6.53*△

3.2 治療前后ODI評(píng)分比較和治療前后腰椎及左側(cè)股骨頸骨密度比較 治療后兩組患者ODI評(píng)分均低于治療前，同組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，對(duì)照組ODI評(píng)分均高于治療組，兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。治療后兩組患者腰椎、股骨頸骨密度較治療前明顯提高，本組治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，對(duì)照組腰椎、股骨頸骨密度低于治療組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后骨密度及ODI評(píng)分對(duì)比（x±s）Tab.3 Comparison of ODI scores between the two groups before and after treatment of bone density and lumbar activity function（±s）

表3 兩組治療前后骨密度及ODI評(píng)分對(duì)比（x±s）Tab.3 Comparison of ODI scores between the two groups before and after treatment of bone density and lumbar activity function（±s）

注：本組治療前對(duì)比，*P＜0.05；治療 3 個(gè)月兩組比較，#P＜0.05；治療 6個(gè)月兩組比較，△P＜0.05。

ODI評(píng)分（分）60.25±9.48 14.46±7.32*10.24±4.85*62.14±7.67 20.32±6.57*#15.64±4.54*△組別 觀察時(shí)間 骨密度（g/cm2）腰椎（L2－L4） 股骨頸治療組 治療前 0.64±0.32 0.56±0.18治療 3個(gè)月 0.76±0.24* 0.68±0.20*治療 6個(gè)月 0.87±0.26* 0.79±0.17*對(duì)照組 治療前 0.61±0.27 0.52±0.24治療 3個(gè)月 0.65±0.22*# 0.58±0.15*#治療 6 個(gè)月 0.71±0.28*△ 0.63±0.23*△例數(shù)30 30 30 30 30 30

3.3 治療前后椎體骨折后凸Cobb角恢復(fù)情況比較 治療后兩組患者椎體后凸Cobb角較治療前明顯降低，同組治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后對(duì)照組椎體后凸Cobb角明顯高于治療組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，對(duì)照組椎體后凸Cobb角恢復(fù)率明顯低于治療組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組椎體骨折后凸Cobb角恢復(fù)情況比較（±s）Tab.4 Comparison of recovery of Cobb angle of kyphosisbetween two groups of vertebral fracture（±s）

表4 兩組椎體骨折后凸Cobb角恢復(fù)情況比較（±s）Tab.4 Comparison of recovery of Cobb angle of kyphosisbetween two groups of vertebral fracture（±s）

注：與本組治療前對(duì)比，*P＜0.05；治療6個(gè)月兩組Cobb角、恢復(fù)率對(duì)比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 椎體后凸Cobb角（°） 恢復(fù)率（%）治療前 治療6個(gè)月治療組 30 22.48±2.14 10.43±2.26* 52.56±5.24對(duì)照組 30 22.65±2.06 13.57±2.16*# 43.56±5.66#

3.4 兩組臨床療效比較 治療后，治療組顯效21例，有效8例，無效1例，有效率為96.67%；對(duì)照組顯效11例，有效13例，無效6例，總有效率為80.00%，兩組療效相當(dāng)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較Tab.5 Comparison of clinical efficacy between two groups 例

4 討論

隨著老年人身體代謝機(jī)能的衰減，膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，加之自身活動(dòng)量減少，使得骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、極易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。OVCF是骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥之一?；颊吖钦郯l(fā)生后常常導(dǎo)致腰背部劇烈疼痛，翻身轉(zhuǎn)測(cè)受限，非手術(shù)治療需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床，大大增加了呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染等多種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及病死率的發(fā)生[4]。

PVP以其創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，能快速緩解疼痛，重建脊椎穩(wěn)定性，取得了較好的臨床效果[5]。經(jīng)過PVP治療后，患者椎體的疼痛及穩(wěn)定性得以改善，但術(shù)后患者仍然殘留有腰背部疼痛癥狀，究其原因，研究者認(rèn)為由于骨折后復(fù)位不良脊柱后凸畸形沒有得到完全糾正，加之骨折后患者椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間力學(xué)平衡發(fā)生改變，造成椎小關(guān)節(jié)間的失穩(wěn)，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)處脊神經(jīng)后支的末梢神經(jīng)受到異常刺激而引發(fā)疼痛，從而使脊柱兩側(cè)軟組織由于疼痛的刺激而處于緊張痙攣狀態(tài)。其次外傷和手術(shù)創(chuàng)傷加重了病變椎體周圍腰背筋膜的損傷，但由于術(shù)后患者腰部病變周圍的軟組織得不到根本的治療，致使疼痛逐步加重[6]。射頻針刀系統(tǒng)是射頻與針刀的聯(lián)合應(yīng)用。它利用針刀通過對(duì)病變部位損傷炎性組織進(jìn)行切割、提插等刺激，對(duì)粘連組織進(jìn)行松解剝離，在通過射頻等離子將病變組織的蛋白質(zhì)汽化成水、二氧化碳等低分子量氣體[7]，提高其生物膜的通透性，加快物質(zhì)交換及新陳代謝，從而改善病變微循環(huán)，加速炎癥的消除，使受損細(xì)胞組織得以修復(fù)，并阻斷小關(guān)節(jié)處脊神經(jīng)后支的末梢神經(jīng)，進(jìn)一步緩解腰背部疼痛，恢復(fù)脊柱間的動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡。本研究中治療組患者射頻針刀治療后3 d快速緩解患者腰背部疼痛。隨訪過程中，未見疼痛反復(fù)者。

骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)認(rèn)為多屬于“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等范疇，《素問》指出，腎主骨藏精，髓足則骨強(qiáng)，精充則髓足。可見骨質(zhì)疏松與腎中精氣充盈密切相關(guān)[8]。本研究中應(yīng)用的仙靈骨葆膠囊是由石光達(dá)教授經(jīng)驗(yàn)方研制而成的純中藥制劑，其主要藥物組成為丹參、生地、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、知母和續(xù)斷等。相關(guān)研究資料表明[9]，淫羊藿具有強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，可使骨小梁數(shù)量增加，恢復(fù)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)；續(xù)斷具有補(bǔ)肝腎、行血脈、續(xù)筋骨之效，促進(jìn)骨損傷愈合；補(bǔ)骨脂具有補(bǔ)腎溫脾、助陽(yáng)之功效；丹參具有養(yǎng)血、活血和通絡(luò)止痛的功效；知母具有滋陰潤(rùn)燥、生津養(yǎng)腎功效，能緩和壯陽(yáng)藥之燥性。本研究中治療組患者在射頻針刀治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用仙靈骨葆膠囊口服，治療3個(gè)月、6個(gè)月，在腰背部疼痛評(píng)分、骨密度值及Cobb角恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且治療組患者ODI評(píng)分亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。筆者考慮原因在于：1）仙靈骨葆膠囊中以淫羊藿為主藥，諸藥合用具有補(bǔ)益肝腎、健脾活血通絡(luò)之功，“肝主筋、腎主骨”，筋骨強(qiáng)健則腰背疼痛改善，活動(dòng)自如。2）現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[10]：仙靈骨葆膠囊能調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝，使礦物質(zhì)在骨中沉積；且能抑制破骨細(xì)胞活性，刺激成骨細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)成骨細(xì)胞的形成，增加骨小梁數(shù)量增加，從而提高骨密度、促進(jìn)骨折的愈合，有效緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，恢復(fù)患者活動(dòng)功能。

因此，射頻針刀聯(lián)合仙靈骨葆膠囊治療OVCF能有效、快速緩解PVP術(shù)后患者腰背部疼痛，改善腰椎功能，促進(jìn)骨密度增加，降低骨質(zhì)疏松性骨折的再次發(fā)生率，值得臨床推廣運(yùn)用。